Krankenhäuser

Positionspapier der Ersatzkassenverbände zur Weiterentwicklung der Krankenhausversorgung in Baden-Württemberg (Stand: 20.07.2004)

Ausgangssituation:

Die Umstellung des Vergütungssystems im Krankenhausbereich einerseits und die vertragswettbewerblichen Gestaltungsmöglichkeiten im Rahmen der Gesundheitsreform (GMG) andererseits führen in der Konsequenz zu einer nachhaltigen Veränderung der etablierten Versorgungsstrukturen im Krankenhaussektor.

Mit dem vorliegenden Positionspapier wollen die Ersatzkassenverbände in Baden-Württemberg zum einen den notwendigen Diskussionsprozess zur Anpassung der Krankenhausstrukturen in Gang setzen und zum anderen eine frühzeitige Weichenstellung vornehmen, auch künftig für eine bedarfsgerechte Krankenhausversorgung im Land Sorge zu tragen.

Es gilt, den Krankenhausbereich unter Beachtung der Grundsätze "Bedarfsgerechtigkeit", "Wirtschaftlichkeit" und "Leistungsfähigkeit" gezielt auf die kommenden wettbewerblichen Rahmenbedingungen vorzubereiten, ohne den Anspruch auf eine flächendeckende Versorgung außer Acht zu lassen.

1. Grundsatzpositionen

⇒ Flächendeckende Krankenhausversorgung durch wettbewerbliche Strukturen ermöglichen

• Auch in Zukunft ist in einem Flächenstaat wie Baden-Württemberg eine ausreichende und flächendeckende Krankenhausversorgung zu gewährleisten.
  
  
• Krankenhäuser verändern sich in hohem Tempo von hoheitlichen Versorgungsbetrieben zu modernen Dienstleistungsunternehmen. Die Einführung des neuen Fallpauschalenentgeltsystems (DRG) verschärft den Wettbewerb unter den Krankenhäusern in Baden-Württemberg.
  
  
• Rund 50 % der baden-württembergischen Krankenhäuser bzw. 72 % der Krankenhausbetten befinden sich derzeit in öffentlicher Trägerschaft. Zahlreiche öffentliche und freigemeinnützige Träger haben sich frühzeitig auf den Wettbewerb mit privaten Klinikketten eingerichtet und können darin erfolgreich bestehen.
  
  
• Unter Beachtung des Grundsatzes der Trägerpluralität ist eine Stärkung der Managementstrukturen bsp. durch Umwandlung von bisherigen kommunalen Regie- und Eigenbetrieben in wirtschaftlichere Betriebsformen sinnvoll und geboten.
  
  
• Die rasante medizinische Entwicklung sowie der steigende ökonomische Druck zwingen die Krankenhäuser zur Vorhaltung betriebswirtschaftlich effizienter Strukturen. Unter dem Aspekt eines notwendigen Bettenabbaus sind insbesondere die kommunalen Krankenhausträger gefordert, landkreisübergreifende Versorgungskonzepte zu entwickeln und umzusetzen. Für egoistisches Scheuklappendenken innerhalb der eigenen Kommune bzw. des eigenen Landkreises gibt es künftig weder Anlaß noch Bedarf, politische Interessen müssen sich letztlich an betriebswirtschaftlichen Erfordernissen messen lassen.
  
  
• Insgesamt erwarten sich die Ersatzkassenverbände von einer modernen Krankenhausstruktur in Baden-Württemberg eine Abkehr vom Planungsansatz hin zu selbststeuernden wettbewerblichen Strukturen. Dies ist nicht nur aus versorgungspolitischen Gründen wünschenswert, sondern auch verfassungsrechtlich geboten. Die Ersatzkassenverbände regen daher an, die Landeskrankenhausplanung bisheriger Prägung - zunächst in einzelnen Modellen - durch die gemeinsame Ausschreibung von Versorgungsaufträgen in Baden-Württemberg durch das Sozialministerium und die Krankenkassen zu ersetzen.

2. Investitionsförderung


⇒ Künftige Investitionsförderung stärker leistungsbezogen ausrichten

• Die bisherige Investitionsförderung hat den Leistungsbezug nur rudimentär berücksichtigt. Vor dem Hintergrund der neuen Versorgungsformen (z.B. Integrierte Versorgung, DMP, Ambulantes Operieren) halten wir es für unabdingbar, dass das Land - insbesondere unter Aufrechterhaltung des Prinzips der dualen Krankenhausfinanzierung - diesen Strukturwandel stärker als bisher aktiv fördert.Die indirekt noch vorhandene Orientierung an den Bettenzahlen der Krankenhäuser ist nicht mehr zeitgemäß und muss durch einen konsequenten Leistungsbezug ersetzt werden, wobei auch vermehrt Anreize für alternative Behandlungsformen zu schaffen sind. So wurde bei der letzten Anpassung der Pauschalförderverordnung zwar ein neues - bettenunabhängiges - Bemessungssystem eingeführt, aber im Wesentlichen wird die Pauschalförderung nach wie vor durch die sog. Grundpauschale bestimmt, welche auf 90 % der bisherigen bettenbezogenen Pauschalförderung basiert. Die bettenunabhängigen Faktoren sind deshalb nach wie vor nicht ausreichend berücksichtigt.
  
  
• Angesichts der prognostizierten Bettenreduzierung in den kommenden Jahren sollte es gerade im staatlichen Interesse sein, das bisherige Fördervolumen für Krankenhausinvestitionen mindestens aufrecht zu erhalten, getreu dem Grundsatz "nicht wer mehr Betten vorhält, sollte künftig stärker belohnt werden, sondern wer in zukunftsträchtige Versorgungsformen (amb. Öffnung, Integrierte Versorgung) investiert!". Erforderliche krankenhausplanerische Anpassungsprozesse könnten somit einer landesweiten Steuerungskompetenz zugeführt werden, die Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser könnte anhand bettenunspezifischer Leistungskriterien somit eine neue Zuordnung erfahren.

3. Krankenhausvergütung


⇒ Konsequente Umstellung auf das neue Entgeltsystem und weitere Flexibilisierung

• Das in einem ständigen Veränderungsprozess befindliche DRG-System ist weiter zu verfeinern, um zu einer sachgerechten Abbildung des Krankheitsgeschehens und der dafür erforderlichen Vergütung zu gelangen. Für landesspezifische Versorgungsstrukturen (z.B. Brückenpflege) sind rechtzeitig entsprechende Vergütungsalternativen ausserhalb der Krankenhausvergütung zu entwickeln.
  
  
• Die konsequente Einführung und Wirkung des neuen DRG-Systems hat zeitnah zu erfolgen. Forderungen nach einer mehrjährigen Ausdehnung der bisher auf drei Jahre festgelegten Konvergenzphase finden daher keine Zustimmung, die Wettbewerbsfähigkeit der Krankenhäuser steht und fällt mit der Beachtung des Leistungsprinzips.
  
  
• Zur Stärkung des Wettbewerbsgedankens ist eine weitere Flexibilisierung des Vergütungssystems erforderlich. Die Vereinbarung eines Krankenhausbudgets nach dem Grundsatz "gemeinsam und einheitlich" blockiert vertragswettbewerblich sinnvolle Entwicklungen und ist deshalb durch kassen(arten)spezifische Vergütungsformen zu ergänzen. Ein Blick auf die vertragsärztliche und -zahnärztliche Vergütungsstruktur belegt die Wirkung dieses Grundgedankens. Der politische Auftrag, integrierte und damit auch sektorübergreifende Versorgungsformen aufzubauen, könnte damit eine nicht zu unterschätzende Wirkungskraft erfahren.

4. Neue Versorgungsformen


⇒ Konsequente Nutzung der neuen Versorgungsformen

• Die spätestens mit dem GMG zur Verfügung gestellten Versorgungsalternativen (Integrierte Versorgung, Ambulantes Operieren im Krankenhaus, Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Behandlung etc.) sind flächendeckend zu nutzen und umzusetzen.
  
  
• Zur Überwindung der sektoralen Versorgungsgrenzen ist dabei der niedergelassene Sektor stärker als bisher einzubeziehen. Die Anbindung der niedergelassenen Ärzteschaft (z.B. durch die Einrichtung von niedergelassenen Praxen in Kranken-häusern) stellt bis heute eine Einzelfallerscheinung dar. Dieser Prozeß ist noch weiter zu befördern und zu intensivieren. Insbesondere im ländlichen Raum können bei relativ geringer Facharztdichte solche Kooperationsmodelle einen wesentlichen Beitrag zur Standortsicherung leisten. Mehr Leistungsqualität bei geringerer Bettendichte lautet hierzu die Devise.

5. Qualität und Transparenz

⇒ Optimierung der Versorgungsabläufe durch gezielten Aufbau und Nutzung
komplementärer Versorgungsangebote

• Insbesondere ältere und multimorbide Patienten bedürfen aufgrund der eingeleiteten Verweildauerverkürzung einer ergänzenden Versorgung, die durch die Nutzung komplementärer Versorgungsstrukturen erreicht werden kann (z.B. Aufbau von Kurzzeitpflegestationen in Krankenhäusern). Sowohl durch die stärkere Öffnung der Krankenhäuser als auch durch eine intensivere Kooperation mit dem niedergelassenen Bereich ist es möglich, sektorübergreifende Versorgungsprozesse ohne Qualitätsverluste zu gestalten.
  
  
  

⇒ Aktive Teilnahme und Darstellung der Qualitätssicherungsergebnisse im Rahmen der zu erstellenden Qualitätsberichte (ab 2005)

• Durch die Abgabe sog. Qualitätsberichte wird der Öffentlichkeit eine bisher noch nie dagewesene Form der Leistungstransparenz der Krankenhäuser zugänglich gemacht. Zur Umsetzung dieser gesetzlichen Bestimmungen soll landesweit eine gemeinsame Informationsplattform aufgebaut werden, um vergleichbare Aussagen zu bestimmten Qualitätsparametern treffen zu können. Qualitätsberichte in Krankenhäusern werden ein Informationsinstrument sein, das über Stand und Umsetzung qualitätssichernder Maßnahmen vergleichende Aussagen ermöglichen soll. Der Weg in Richtung mehr Qualitätswettbewerb im Krankenhauswesen hat somit eine entscheidende Weichenstellung erfahren.
  
  
• Im Rahmen des jährlich ausgelobten Qualitätsförderpreises des Landes besteht darüber hinaus auch die Möglichkeit, eigene Qualitätssicherungsprojekte darzustellen und auf entsprechende Qualitätsverbesserungen aufmerksam zu machen. Der Wettbewerbsgedanke im Gesundheitswesen kann bei sinnvoller Steuerung Qualitätsverbesserungspotenziale zu Tage fördern und der Bevölkerung nutzenstiftend zur Verfügung stellen.