Gesundheitsversorgung

Die Verantwortung der kommunalen Selbstverwaltung in der künftigen Gesundheitsversorgung

Ein wesentliches Merkmal des deutsche Gesundheitssystems ist die Vielzahl bereits durchlebter Gesundheitsreformen. Mit der Einführung des Fallpauschalensystems sieht sich derzeit der Krankenhaussektor mehr denn je der aktuellen Debatte um die künftige Finanzierbarkeit der medizinischen Versorgung direkt ausgesetzt. Hinzu kommt der zukünftige Altersaufbau unserer Gesellschaft -  so wird im Jahr 2030 der Anteil der über 60-Jährigen etwa doppelt so hoch sein, wie der Anteil der 20-Jährigen – mit unabsehbaren Folgen, vor allem für die sozialen Sicherungssysteme. Auch die medizinische Entwicklung und Forschung kosten Geld. Deutlich gestiegene Beitragssätze bei den gesetzlichen Krankenkassen zwingen die gesundheitspolitischen Akteure zu permanentem Handeln. Gleichzeitig ist eine Debatte um die zukünftige Finanzierbarkeit der sozialen Sicherungssysteme entbrannt, die noch weiter gehende Reformprozesse erwarten lassen.

Eine Bestandsaufnahme

Insbesondere dem Dienstleistungsunternehmen Krankenhaus mit rund einem Drittel an den jährlichen Gesamtausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung werden ständig neue Aufgaben abverlangt, um im Kern die politisch stringent geforderte Beitragsstabilität erkennbar mit einhalten zu können. Ein weiteres Drittel an den jährlichen Gesamtausgaben wird für Arzneimittelausgaben und ärztliche Behandlungen aufgewendet. Hier muss festgehalten werden, dass der stationäre und der ambulante Bereich derzeit nicht miteinander, sondern nebeneinander arbeiten und somit Ressourcen schlicht und ergreifend vergeudet werden. Dieses starre Nebeneinander führt dazu, dass Patientinnen und Patienten unnötigen Doppel- und Dreifachuntersuchungen ausgesetzt sind; außerdem verlängern sich die Behandlungszeiten. Dies geht zu Lasten der Behandlungsqualität. Dadurch verursachte Mehrausgaben müssen von den Versicherten und ihren Arbeitgebern aufgebracht werden. Angesichts der finanziellen Ressourcenverknappung muss intensiv über neue Arbeitsstrukturen und Synergien nachgedacht werden, die jedoch die Gesundheitsversorgung für den Patienten nicht verschlechtern, sondern vielmehr  verbessern helfen sollen. Immer öfter befinden sich Kommunalpolitiker in einem Entscheidungsdilemma; sie müssen unwirtschaftliche Krankenhäuser schließen oder umwidmen. Ein Entscheidungsproblem ist immer dann gegeben, wenn mehrere Krankenhäuser in einem Landkreis vorhanden sind, die erforderliche Anzahl der notwendigen Krankenhausbetten aber nicht mehr von allen Krankenhausstandorten sicher gestellt werden muss. Solche kommunalen Entscheidungsprozesse führen im Ergebnis immer zu „scheinbaren“ Gewinnern und Verlierern.

Zum Sachverhalt: Eine rückblickende Betrachtung in Baden-Württemberg verdeutlicht, dass von 1990 bis 2001 ein leichter Abbau der Krankenhausbetten um ca. 7% erfolgte. Die Verweildauer ging im gleichen Zeitraum sogar um über 26% zurück. Die Anzahl der stationär behandelten Krankenhausfälle hat sich in Baden-Württemberg zwar um fast 17% erhöht, ein Ausgleich zu der stark rückläufigen Verweildauer konnte damit jedoch nicht erzielt werden. Dies hängt damit zusammen, dass die Medizin Fortschritte erzielt hat, die neuartige Behandlungsmöglichkeiten ermöglicht. Viele Eingriffe lassen sich deshalb auch immer mehr ambulant durchführen. Die Anzahl der vorgehaltenen Krankenhausbetten lässt sich deshalb ohne erkennbare Versorgungslücken reduzieren. Die Konsequenz daraus war ein erfolgter Bettenabbau bereits in früheren Jahren, der im Zeichen der neuen Krankenhausvergütung (DRG) einen noch weitaus größeren Effekt bewirken wird.

Das durchschnittliche Krankenhaus hält heute in Baden-Württemberg etwa 200 Betten vor. Bei insgesamt vorhandenen 35 Landkreisen würde dies ein Verzicht von zwei Krankenhäusern pro Landkreis bedeuten, also ein Rückgang von 70 Akutkrankenhäusern im ganzen Land. Der Strukturwandel hat schon zu früheren Zeiten schleichend begonnen und wird in der Zukunft mit dem Greifen der Fallpauschalen mit noch nicht gekannter Vehemenz durchschlagen.

Dass ein erkennbarer Rückgang von Krankenhausbetten und damit ein Abbau von Krankenhäusern nicht gleichzeitig eine Verschlechterung der Versorgungsqualität der Bevölkerung bedeutet, wird am Ende dieser Ausführungen unter Berücksichtigung der gesundheitspolitischen Vorgaben für die Zukunft noch konkret zu diskutieren sein. Fest steht jedoch, dass eine medizinisch vertretbare Reduzierung der stationären Behandlungszeiten nach wie vor gegeben ist, ebenso wäre mancher Klinikaufenthalt alleine durch ambulante Behandlungsmaßnahmen in manchen Fällen problemlos ersetzbar.

Die Krankenhausversorgung im internationalen Vergleich

Eine nähere Betrachtung verdeutlicht im Kern zwei wesentliche Aspekte. Zum einen hat nach Einführung eines fallpauschalierten Entgeltsystems in anderen Ländern die Verweildauer in den Krankenhäusern in diesen Ländern erkennbar abgenommen.

So wird in einer Analyse von Lüngen/Lauterbach (2003) für das Jahr 1999 festgestellt, dass Deutschland pro 1000 Einwohner 6 Akutbetten vorhält, während z.B. Länder wie Schweden gerade mal 2,3 Krankenhausbetten oder die USA 3,1 Krankenhausbetten pro 1000 Einwohner vorhalten. Zum anderen weist Deutschland im internationalen Vergleich eine deutlich höhere Verweildauer auf, die im Rahmen des insgesamt  anstehenden  Umstrukturierungsprozesses im deutschen Gesundheitswesen noch von zentraler Bedeutung sein wird. In der Konsequenz heißt das: In den kommenden Jahren werden in einem wesentlich kürzeren Zeitraum wesentlich mehr Betten freigesetzt werden.

Eigentlich sollte klar sein, dass die kommunale Daseinsvorsorge bei weitem mehr ist, als die bloße Aufrechterhaltung nicht mehr notwendiger Krankenhausbetten. Hier besteht seitens der Kommunalpolitik ganz offensichtlich eine nachvollziehbare Unsicherheit gegenüber komplexen Sachverhalten und Zusammenhängen der gesundheitlichen Versorgung, welche es zu überwinden gilt. All zu oft wird der Blick nur auf das Krankenhaus fokusiert und nicht  die gesamte Versorgungskette des Gesundheitswesens innerhalb eines Landkreises gesehen. Beispielhaft sei hier die onkologische Versorgung genannt, bei welcher sich die onkologische Nachsorge dem Blick des Krankenhauses in der Regel entzieht. Die derzeit existierenden, aber überkommenen Strukturen bedürfen einer soliden Bestandsaufnahme und Analyse. Beteiligt werden müssen dabei alle Akteure des Gesundheitswesens, welche um die besten Lösungen ringen müssen. Es muss klar sein, dass die Verantwortung über die Krankenhausversorgung per se hinaus geht und ein Bewußtsein für eine ganzheitliche Betrachtung der Gesundheitsversorgung geschaffen werden muss. Hier bieten die Kassenverbände ihrer Seits den Stadt- und Landkreisen eine konstruktive Vertragspartnerschaft an, sitzen doch alle Beteiligten mit denselben Zielen, nämlich einer qualitativ hochwertigen Versorgung der Bevölkerung zu adäquaten Preisen in einem Boot. Oftmals vermuten Kommunalpolitiker hinter dem vermeintlichen Zauberwort „Privatisierung“ die Lösung aller Probleme, wohl wissend, dass es bei der Beschreitung dieses Weges Gewinner und Verlierer geben wird. Privatisierung löst keine strukturellen Probleme und stellt deshalb keinen Königsweg dar. Die Kommunalpolitik bleibt gefordert,  den „Weg des Strukturwandels im Gesundheitswesen“ zu gehen; sie sollte sich dieser Verantwortung im Rahmen der kommunalen Daseinsvorsorge auch nicht entziehen.

„Integrierte Versorgung“ als strategischer Ansatz

Wünschens- und erstrebenswert wäre eine Win-Win Situation. Hierbei sollte die Sichtweise der Bevölkerung und somit der Versicherten im Vordergrund stehen. Das im Januar 2004 in Kraft getretene GKV-Modernisierungsgesetz enthält mit dem Begriff „integrierte Versorgung“ das eigentliche Zauberwort und bietet einen sinnvollen Ansatz, wenn nicht sogar eine Steilvorlage für die Gesundheitsversorgung der Zukunft. Die Regelungen zur integrierten Versorgung können sogar als Chance zur Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung genutzt werden. Die finanzielle Regelung wird dazu beitragen, dass es zu einer engeren Verzahnung von Arztpraxen und Krankenhäusern kommen wird. So könnte ein Patient mit einer schweren Erkrankung von seinem Hausarzt im Krankenhaus besucht werden, um die ambulante Nachsorge vorzubereiten.  Die Finanzierungsregelungen hierzu sehen vor, dass von den Honoraren der ambulant tätigen Ärzte und von den Rechnungen der Krankenhäuser bis zu einem Prozent von den Krankenkassen einbehalten werden kann, um innovative und kooperative Versorgungsstrukturen zu unterstützen. Das Gebot der Stunde ist eine Vertragspartnerschaft zwischen Kommunalpolitikern, allen in der Versorgungskette entscheidenden Akteuren des Gesundheitswesens und Kassenverbänden. In Zahlen ausgedrückt bedeutet das eine Prozent, dass seitens der gesetzlichen Krankenkassen bundesweit 680 Millionen Euro als Anschubfinanzierung für die integrierte Versorgung zur Verfügung stehen. Auf Baden-Württemberg bezogen sind es ca. 70 Millionen Euro. Die integrierte Versorgung wird – vorausgesetzt die Verantwortlichen sind uneingeschränkt bereit alle Veränderungen positiv anzugehen -  bisher noch ungeahnte Integrationspotenziale freisetzen und sogenannte „sektorale Denkweisen“ überwinden und auflösen. Außerdem wird es zu Schwerpunktbildungen und Spezialisierungen kommen, die untereinander sinnvoll vernetzt werden. Neue Arbeitsformen und –inhalte werden entstehen; plötzlich ist ein „Netzmanager“ oder eine „Fachkraft für Übergangspflege“ gefragt. Der „Netzmanager“ kümmert sich auf der Grundlage betriebswirtschaftlicher Erfordernisse um die EDV-technischen und organisatorischen Aufgaben an der Schnittstelle zwischen Krankenhaus und Ärztenetz. Es werden sich für bisherige Arbeitsplätze im Gesundheitswesen neue Chancen ergeben, die allerdings auch einer entsprechenden sektorenübergreifenden Qualifikation bedürfen. Gefragt werden sein Betriebswirte mit medizinischem Know-How oder Mediziner mit fundierten betriebswirtschaftlichen Kenntnissen. Außerdem Medizin-Controller sowie Personen, welche in der Lage sind, etwa Medizin, Therapie und Dokumentation kostenmäßig adäquat zu beurteilen. Eine neue Form des Qualitätswettbewerbs ist absehbar und diese Qualität als Wettbewerbsfaktor wird von den Kassenverbänden vehement unterstützt. Mehr denn je ist gerade wegen des demografischen Wandels eine Verzahnung zwischen Krankenkassenleistungen und Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz gefragt. Hier ist die Politik nach wie vor am Zug.

Anpassungsstrategien für kommunale Krankenhäuser

Um für die nächsten Jahre gewappnet zu sein, wird es für viele kommunale Krankenhäuser darauf ankommen, entsprechende Anpassungsstrategien zu entwickeln und vielleicht auch das ein oder andere von privaten Klinikträgern zu adaptieren. Innerbetrieblich wird es vor allem darauf ankommen, effektive Management - und Controlling-Instrumente zu entwickeln, die zur erfolgreichen Bewältigung des neuen Abrechnungssystems unverzichtbar sind. Im Außenverhältnis stellt im Rahmen einer integrierten Versorgung die Bildung von Kooperationen im Sinne der Bildung strategischer Allianzen eine wesentliche Aufgabe dar, die keinen weiteren Aufschub duldet. Hierzu wird es aber auch erforderlich sein, kommunale Gebietsgrenzen im Einzelfall zu überwinden und größere Versorgungsbereiche zu definieren. Dem Blick über den berühmten Tellerrand muss dabei eine weitaus größere Bedeutung beigemessen werden. Schließlich haben es langjährig betriebene Krankenhäuser es auch selbst in der Hand, sich eine Art regionale Markenidentität zu schaffen. Der Verweis auf bereits etablierte Strukturen sowie ein möglicherweise schon bestehendes gutes Image können eine solche Triebfeder darstellen.

Mit dem Begriff des Vertragswettbewerbs wird es eine verhandelbare Nachfrage nach medizinischer Versorgungsqualität geben und damit eine deutliche Weichenstellung in Richtung mehr Qualitätswettbewerb. Im Rahmen des Vertragswettbewerbs ist es möglich, dass Krankenkassen mit einzelnen Leistungserbringern über Inhalt und Qualität der medizinischen Versorgung Vereinbarungen auf der Grundlage von Einzelverträgen schließen können. Das Krankenhaus neuer  Prägung wird sich als modernes Dienstleistungsunternehmen verstehen, das in der Lage ist, sowohl auf interne als auch auf externe Veränderungsprozesse erfolgreich zu reagieren. Der deutlich sich abzeichnende Trend, künftig in den kommenden fünf bis zehn Jahren auf rd. ein Viertel der bisher vorgehaltenen Bettenzahl in Baden-Württemberg verzichten zu können, ohne dass damit die medizinische Versorgung im einzelnen gefährdet wäre, stellt die eigentliche gesundheitspolitische Herausforderung dar. Im Bewußtsein der kommenden Gesundheitsreform setzen wir dabei ganz eindeutig auf einen konstruktiven Dialog!