Ärzte

Seit dem 01.01.2005 gibt es einen neuen Verhandlungspartner in Baden-Württemberg.

Aus dem Zusammenschluss der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordbaden, Nord-Württemberg, Südbaden und Südwürttemberg ist die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg entstanden. Diese Organisationseinheit unterteilt sich wiederum in die vier Bezirksdirektionen Stuttgart, Karlsruhe, Freiburg und Reutlingen.

Für das Sachgebiet Ärzte erhalten Sie im Folgenden einen Überblick über die dort angesiedelten Themenbereiche:

• Honorarverträge
  

  Die gesetzliche Grundlage für den Abschluss der Honorarverträge ist den §§ 85, 87a und 87c des Sozialgesetzbuches Teil V (SGB V). Diese werden jährlich zwischen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen (AOK, BKK, IKK, LKK und Knappschaft) sowie den Ersatzkassen vereinbart. Die Ersatzkassen haben die vdek-Landesvertretung beauftragt, diese Verhandlungen für sie zu führen.

   

  Der Honorarvertrag regelt den Geldfluss zwischen der Krankenkasse und der Kassenärztlichen Vereinigung, die Verteilung der Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigung an die Ärzte regelt der Honorarverteilungsvertrag.

   

  Die jährlich durch die gesetzliche Krankenversicherung in Baden-Württemberg für die ärztliche Behandlung zur Verfügung gestellte Geldsumme liegt für das Jahr 2011 bei ca. 3,7 Mrd. Euro. Hiermit muss die Kassenärztliche Vereinigung die ärztliche Versorgung für gesetzlich Krankenversicherte sicherstellen. Die Vergütung wird mit befreiender Wirkung, als Pauschalbetrag an die Kassenärztliche Vereinigung des jeweiligen Bundeslandes gezahlt. Die Regelungen für die Gesamtvergütung richten sich nach den Beschlüssen des Bewertungsausschusses auf Bundesebene, der die Grundlagen für die Honorarverträge festlegt.

• Honorarverteilungsverträge

  Die gesetzliche Grundlage für die Honorarverteilungsverträge sind §§ 85 Abs. 4 und 87 b Sozialgesetzbuch Teil V (SGB V). Hiernach verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Zahlungen der gesetzlichen Krankenversicherung an die einzelnen Ärzte. Die Verteilungsregelungen werden zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen (AOK, BKK, IKK, LKK und Knappschaft) und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vertraglich geregelt. Die Ersatzkassen haben den vdek mit der Verhandlung und den Abschluss beauftragt. Die Grundlagen hierfür werden im Bewertungsausschuss auf Bundesebene festgelegt. Die Berechnung der Vergütung der einzelnen Ärzte erfolgt in Punkten. Für einen Großteil der Leistungen gilt der Orientierungspunktwert von 3,5084 Cent. Um die von den Kassen gezahlte Gesamtvergütung nicht zu überschreiten, gilt für jeden Arzt einer Fachgruppe ein Regelleistungsvolumina. Dies sind arztgruppenspezifische Grenzwerte, bis zu denen die erbrachten Leistungen mit dem festen Punktwert vergütet wird. Sollten diese überschritten werden, erfolgt eine Vergütung zu geringeren Punktwerten.

  
  

• Gesamtverträge

  Die gesetzliche Grundlage für den Abschluss von Gesamtverträgen ist der § 83 Sozialgesetzbuch Teil V (SGB V). Zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen werden Gesamtverträge vereinbart. Die Ersatzkassen haben den vdek mit der Verhandlung bzw. dem Abschluss des Gesamtvertrages der Ersatzkassen beauftragt. Grundlage für die Gesamtverträge mit den einzelnen KBV ist der Bundesmantelvertrag nach § 82, der auf Bundesebene zwischen den Bundesorganisationen der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgeschlossen wird. Die Gesamtverträge regeln die Einzelheiten bezüglich der Versorgung der Versicherten der jeweiligen Kassenart durch die Ärzte einer Kassenärztlichen Vereinigung. Im einzelnen werden hier Regelungen zur Krankenversichertenkarte, zur Inanspruchnahme einzelner Ärzte, zur Sicherstellung der Versorgung, zum Notfalldienst usw. getroffen.

  
  

• Ambulantes Operieren

  Zur Vermeidung von unnötigen Krankenhausaufenthalten werden auf Landesebene Verträge mit der Kassenärztlichen Vereinigung über Sonderregelungen, insbesondere zu Qualität und Vergütung zum ambulanten Operieren, getroffen. Dies bedeutet, bei Einhaltung gewisser Qualitätsstandards, dass bestimmte Operationen, die in einer niedergelassenen Praxis durchgeführt werden, mit höheren Vergütungen bezahlt werden. Hierdurch soll ein Anreiz für niedergelassene Ärzte geschaffen werden, möglichst nach dem Grundsatz ambulant vor stationär hochwertige Operationen zu erbringen. Hierdurch wird eine wohnortnahe Versorgungsalternative für den Patienten geschaffen, der auch für seine Krankenkasse Einsparpotentiale in sich birgt, ohne Qualitätsgesichtspunkte zu vernachlässigen.

  
  

• Psychiatrische Institutsambulanzen

  Die gesetzliche Grundlage für die Vergütung Psychiatrischer Institutsambulanzen ist in § 118 Sozialgesetzbuch Teil V (SGB V) niedergelegt. Als Ergänzung zum ambulanten Angebot von niedergelassenen Psychiatern wurde die Behandlung in Psychiatrischen Institutsambulanzen von Krankenhäusern geschaffen. Hier sollen diejenigen Patienten behandelt werden, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankungen nicht im niedergelassenen Bereich behandelt werden können. Dadurch sollen langfristige Krankenhausaufenthalte vermieden werden. Die derzeitige Vergütung wird über Quartalspauschalen sichergestellt. Die Verträge werden von den Landesverbänden der Krankenkassen (AOK, BKK, IKK, LKK und Knappschaft) und den Ersatzkassen einheitlich vereinbart. Die Ersatzkassen haben den vdek mit den Verhandlungen und dem Abschluss dieser Verträge beauftragt. Die hierfür gezahlten Vergütungen erfolgen direkt an die Einrichtungen. Diese sind nicht im Honorar der niedergelassenen Ärzte enthalten.

  
  

• Hochschulambulanzen

  Die gesetzliche Grundlage für die Behandlung der Versicherten in Hochschulambulanzen ist § 117 Sozialgesetzbuch Teil V (SGB V). Hochschulambulanzen sind Abteilungen der Universitätskliniken, die sich auf ambulante Behandlung von Patienten spezialisiert haben. Hier werden hochwertige Leistungen angeboten, die in vielen Fällen nicht durch den niedergelassenen Bereich erbracht werden können, die aber trotzdem keine stationäre Behandlung rechtfertigen. Die Vergütungen werden zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen (AOK, BKK, IKK, LKK und Knappschaft) und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbart. Die Ersatzkassen haben den vdek mit der Verhandlung und dem Abschluss dieser Vergütungen beauftragt. In Baden-Württemberg gibt es Hochschulambulanzen in Freiburg, Heidelberg, Mannheim, Tübingen und in Ulm an den dort existierenden Universitätskliniken. Da diese im Rahmen der ambulanten Versorgung tätig werden, muss die Kassenärztliche Vereinigung Sie hierzu ermächtigen.

  
  

• Ausbildungsinstitute für Psychotherapie

  Die gesetzliche Grundlage für die Behandlung in Ausbildungsinstituten für Psychotherapie ist in § 117 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Teil V (SGB V) niedergelegt. Diese werden von den Landesverbänden der Krankenkassen ((AOK, BKK, IKK, LKK und Knappschaft) und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich geregelt. Die Ersatzkassen haben den vdek mit der Verhandlung und dem Abschluss der entsprechenden Verträge beauftragt. Sinn und Zweck dieser Regelung ist, möglichst viele Ausbildungsstätten für Psychotherapeuten zu schaffen, um den wachsenden Bedarf der Bevölkerung an Versorgung mit psychotherapeutischen Leistungen sicherstellen zu können. Dort können Therapeuten in Ausbildung unter Verantwortung von erfahrenen „Ausbildern“ die Qualifikationen erlangen, um eine fachlich hochwertige psychotherapeutische Behandlung nach Abschluss ihrer Ausbildung erbringen zu können. Die Leistungen, die im Zuge der Ausbildung an Versicherte der GKV erbracht werden, werden nach diesen Verträgen vergütet.

  
  

• Integrierte Versorgung

• Disease Management-Programme

  Gesetzliche Grundlage für sogenannte strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten ist der § 137 f SGV. Diese werden kassenspezifisch mit den Leistungserbringern vereinbart. Die Ersatzkassen haben den vdek beauftragt, die Verhandlungen und den Abschluss dieser Verträge für sie zu übernehmen. Durch die Disease-Management-Programme (DMP) soll die Qualität in der Behandlung chronisch erkrankter Menschen gesteigert und auf einem hohen Maß festgeschrieben werden. Durch die Behandlung auf Basis evidenzbasierter Leitlinien, die für alle Behandler gilt, und die kontinuierliche Evaluation verschiedener Parameter soll eine kontinuierliche Verbesserung des Versorgungsprozesses über alle Krankheitsstadien hinweg  gewährleistet werden. Dadurch geht man von einer Verbesserung der Qualität in der Versorgung dieser Patienten aus.

  Mittlerweile gibt es in Baden-Württemberg für Ersatzkassenversicherte für folgende Erkrankungen Disease-Management-Programme:

   

  - Diabetes mellitus Typ II

  - Brustkrebs

  - Koronare Herzkrankheit

  - Diabetes Mellitus Typ I

  - Asthma bronchiale

  - COPD

   

  Die zusätzlichen Kosten für die höhere Qualität werden aus dem Gesundheitsfonds mit einem Betrag von etwa 200 Euro jährlich ausgeglichen.

  
  

• Dialyse

• Bedarfsplanung Ärzte

  Die gesetzlichen Grundlagen für die Bedarfsplanungen und damit Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung finden sich in § 72 des Sozialgesetzbuches Teil V (SGB V). Die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung ist eine Grundaufgabe der Kassenärztlichen Vereinigung. Im Rahmen der allgemeinen Bedarfsplanung wird an Hand von Einwohnerzahlen der Bedarf an Ärzten der verschiedenen Fachrichtungen festgelegt. Diese Bedarfszahlen dienen als Grundlage für die Möglichkeiten der Niederlassung für Ärzte in bestimmten Bereichen. In einem von den Verbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung besetzten Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen werden an Hand dieser Bedarfszahlen weitere Zulassungen geprüft. Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen legt fest, ob bestimmte Zulassungsbereiche (Stadt- und Landkreise) ausreichend versorgt, über- oder unterbesetzt sind. Dort werden auch überversorgte Bereiche für weitere Zulassungen gesperrt oder unterversorgte Bereiche für weitere Zulassungen geöffnet. Die Beschlüsse dieses Landesausschusses sind bindend für die Zulassungsgremien, die letztendlich über Zulassungsanträge einzelner Ärzte zu entscheiden haben. Die Beschlüsse des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen dienen als Grundlage für die Beschlüsse des Landesausschusses.