Krankenhausfinanzierung

1. Art und Definition von Krankenhausleistungen

Als Bestandteil des Gesundheitswesens unterliegen die deutschen Krankenhäuser den ordnungspolitischen Vorgaben des Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dieses Versicherungssystem geht auf Otto von Bismarck zurück und hat folgende Kennzeichen:

1. Solidaritätsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 1 SGB V),
2. Beitragsfinanzierung durch Arbeitgeber und Mitglieder der Krankenversicherungen (§ 3 SGB V),

3. Postulat der Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V).

Bei den Krankenhausleistungen lassen sich folgende Bereiche unterscheiden:

1. Voll- und teilstationär (§ 39),
2. Vor- und nachstationär (§ 115a),
3. Ambulant (§§ 115b, 116a, 116 b ff.).

2. Grundlagen der Krankenhausfinanzierung

Mit der Einführung des Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vom 29. Juni 1972 unterliegen deutsche Krankenhäuser der dualen Finanzierung. Ziel der Krankenhausfinanzierung und des KHG ist gemäß § 1 KHG die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen unter Beachtung der Trägervielfalt (öffentlich-rechtliche, frei-gemeinnützige und private Krankenhäuser). Charakteristisch für die duale Finanzierung ist die Trennung der Kosten in Investitionskosten, die durch die Bundesländer aufgebracht werden und pflegesatzfähige Kosten, die von den Versicherten bzw. deren Krankenkassen zu tragen sind. Basis der Investitionsfinanzierung ist der/die jeweiligen Krankenhausplan des Bundeslandes. Zusammen mit den aufgestellten Investitionsprogrammen sichern diese die Finanzierung der Investitionskosten von Krankenhäusern. Die Betriebskosten der Krankenhäuser werden von den Patienten bzw. ihren Krankenkassen durch Erlöse aus Pflegesätzen getragen. Grundlage dieser Regelung ist der § 4 KHG zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser. Dieses dualistische Finanzierungsprinzip wird in der Literatur häufig diskutiert. Dabei geht es vor allem um Vor- und Nachteile von dualistischen und monistischen Prinzipien und deren Ausgestaltung im Sinne der Ziele des KHG.

3. Vergütung von voll- und teilstationären Krankenhausleistungen

Die Vergütung der voll- und teilstationären Krankenhausleistungen erfolgt nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser sowie im Rahmen des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) für somatische Krankenhäuser. BPflV und KHEntG unterscheiden sich in der Ausprägung des jeweiligen Vergütungssystems erheblich. Häuser für psychotherapeutische Medizin oder Psychiatrie werden mit Hilfe von tagesgleichen Pflegesätzen abgerechnet und vergütet.

Vergütung durch das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG): Aufgrund der Mittelknappheit hat der Gesetzgeber zahlreiche Bemühungen unternommen, um die Finanzierung der Krankenhäuser und eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Nach § 17b KHG wurde die Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystems beschlossen.

Bezogen auf das Budget des Krankenhauses werden aus kompensatorischen Gründen Mehr- und Mindererlösausgleiche zugelassen, das heißt, es erfolgt eine Flexibilisierung der Budgets. Damit erhöht sich das Verlustrisiko für unrentable Krankenhäuser mit teuren Kostenstrukturen. Gleichzeitig erhöht sich aber auch die Möglichkeit, Gewinne zu erzielen für rentable Krankenhäuser. Für den Geltungsbereich hat der Gesetzgeber unterschiedliche Regelungen getroffen. So werden beispielsweise die DRG-Fallgruppen und Relativgewichte bundesweit festgelegt. Der Basisfallwert wird auf Landesebene festgelegt, während die sonstigen Entgelte auf Krankenhausebene verhandelt werden.

Quelle: vdek LV Hamburg. Eigene Berechnungen

Durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) wird die Investitionsfinanzierung ab 2012 auf Investitionspauschalen umgestellt, wenn sich die Länder dazu entscheiden. Auch die unterschiedlichen Landesbasisfallwerte werden bis 2015 schrittweise auf einheitliche Basisfallwerte angenähert, und auch für die Psychiatrie und Psychosomatik werden bis 2013 pauschalierte und tagesbezogene Vergütungssysteme entwickelt und eingeführt.