Die Ersatzkassen im Saarland
Positionen und Argumente zur Krankenhausplanung
im Saarland

1. Allen Erwartungen zum Trotz: Das neue Fallpauschalen-System zur Finanzierung der Krankenhausbetriebskosten macht eine Krankenhausplanung nicht überflüssig.

Die DRG's bzw. Fallpauschalen zwingen Krankenhäuser nicht automatisch zum Kapazitätsabbau. Im Gegenteil: Die gesetzlich verordnete Konvergenz, d.h. die kontinuierliche Angleichung höherer und niedrigerer krankenhausindividueller Preisstrukturen, d.h. der Basisfallwerte in Richtung Landesbasisfallwert, und die vielfältigen Ausnahmetatbestände für die Anerkennung krankenhausspezifischer Kostenansprüche stabilisieren eher die jetzigen Krankenhausstrukturen. Deshalb ist staatliche Krankenhausplanung abgestimmt mit den Selbstverwaltungspartnern weiterhin notwendig, wenn qualitativ und quantitativ bedarfsgerechte Versorgungsstrukturen angestrebt werden sollen.

Das Saarland hat, nach Hamburg und Berlin, derzeit mit 2.930 den dritthöchsten Landesbasisfallwert Deutschlands (niedrigster Wert West Schleswig-Holstein mit 2.649,63, höchster Wert Berlin mit 3.085,81 ).

Dieser hohe saarländische Fallwert hat sich über viele Jahre entwickelt. Überkapazitäten, unwirtschaftliche Strukturen, sind verursachende Faktoren. Kombiniert mit den ebenfalls überhöhten saarländischen Fallzahlen machen die stationären Versorgungskosten im Saarland je nach Kasse bzw. Kassenart zwischen 35 und 43 % aller Gesundheitsausgaben aus. Sie belasten Arbeitgeber und Arbeitnehmer gleicher Maßen und zwingen bei den Krankenkassen zu hohen Ausgleichszahlungen aus anderen Regionen der Bundesrepublik.

2. Nicht nur die hohen Kosten und der damit verbundene Druck auf die Beitragssätze
der Krankenkassen fordern zum Handeln, auch der Strukturwandel in der medizinischen Versorgung erlaubt kein "Weiter so......"!

· Die Zeit, die ein Kranker in der stationären Versorgung verbringen muss, wird immer kürzer. Durch die weitgehende Abschaffung der tagesgleichen Pflegesätze (Ausnahme: Psychiatrie) als Instrument der laufenden Betriebskostenfinanzierung gibt es hierfür auch keine materiellen Anreize mehr.

· Der medizinische Fortschritt mit schonenderen Eingriffen verlangt auch keine tagelangen stationären Nachbehandlungen. Dies spiegelt sich in der Entwicklung der Verweildauer wider, die in Deutschland von 14 Tagen im Jahr 1991 auf jetzt nur noch 8,9 Tage zurückging.

· Neue Technologien in Diagnose und Therapien sowie neue Medikamente beschleunigen diesen Wandel, so dass wir in Deutschland immer näher an europäische (z.B. 4-5 Tage in Skandinavien) oder US-amerikanische Verweildauerzeiten (knapp 6 Tage) herankommen.

· Der medizinische Fortschritt erlaubt auch, dass medizinisch komplizierte Leistungen immer häufiger ambulant in entsprechenden Diagnose-, Behandlungs- bzw. Operationszentren durchgeführt werden.

All diese Entwicklungen verringern die stationären Fallzahlen. Zudem wirken niedergelassene Ärzte und Krankenkassen immer stärker bei ihren Patienten bzw. Versicherten auch darauf hin, dass Überweisungen zu niedergelassenen Experten statt Einweisungen in Kliniken stattfinden. All dies macht Druck auf die derzeit noch hohen stationären Versorgungskapazitäten.

Auch der demographische Wandel wirkt auf die Krankenhausstruktur. Es ist jedoch falsch, ihn ausschließlich mit einem Mehrbedarf an Krankenhausbetten in Verbindung zu bringen. Eine Gesellschaft des längeren Lebens bewirkt zunächst mehr gesunde Jahre. Nur bei Hochbetagten steigt der stationäre Versorgungsbedarf. Dann dominieren aber mehr die chronischen Erkrankungen mit einem steigenden Bedarf an rehabilitativer, betreuender, pflegender, sogar palliativer Versorgung. Bei einem guten, patientenzentrierten Fallmanagement tritt die Akutversorgung dann sogar eher in den Hintergrund.

Da der medizinische Fortschritt auch für ältere Menschen Verweildauerreduzierun gen bringt, werden deshalb zukünftig nicht zusätzliche, sondern eher andere Versorgungskapazitäten gebraucht.

3. Die aufgezeigten Fakten und Trends zeigen den Handlungsbedarf auch für das
Saarland auf.

Das Saarland darf auf Grund seiner ungünstigen Krankenhausstruktur nicht länger in der Spitzengruppe bei den Landesbasisfallwerten und Fallzahlen bleiben. Gleiches gilt auch bezüglich der Bettenkapazitäten. Auf 10.000 Einwohner haben wir im Saarland derzeit 69,6 Betten und gehören damit auch bundesweit zur Spitzengruppe. Bundesweit sind es 65,7 Betten, in Rheinland-Pfalz z.B. nur 63,8 (jeweils 2003). Bei den Fallzahlen pro 10.000 Einwohnern liegt das Saarland mit 2.507,8 ebenfalls deutlich über dem Bundesdurchschnitt mit 2.096 Fällen.

Viele wohnortnahe Krankenhausbetten bewirken eine angebotsinduzierte Nachfrage und diese wird möglicherweise sogar noch steigen, wenn durch verkürzte Verweildauern noch mehr Betten frei werden.

Deshalb müssen wir die Gefahr eines neuen Fallzahlen- und damit eines nicht bedarfsnotwendigen Kostenanstieges begrenzen. Solange es keinen Nachweis saarlandspezifischer Morbiditätsstrukturen gibt, ist es vertretbar, auf bundesdurchschnittliche Kapazitätszahlen hinzuwirken.

Am Beispiel von Rheinland-Pfalz ist der saarländische Handlungsbedarf gut erklärbar.

Das Land Rheinland-Pfalz lag 2003 bei 24.980 vollstationären Betten, d.h. 63,8 Betten auf 10.000 Einwohner unter dem Bundesdurchschnitt. Nach dem dortigen Krankenhausplan werden bis 2007 weitere 1.841 Betten abgebaut, wodurch dort das aktuelle stationäre Angebot auf 59,1 Betten pro 10.000 Einwohner weiter sinkt.

Da es im Nachbarland weder Versorgungsengpässe, noch Versorgungsnotstände, oder Hinweise auf einen anderen, mit dem Saarland nicht vergleichbaren gesundheitlichen, Bedarf gibt, sind diese Zahlen für das Saarland durchaus anstrebenswert.

Vor dem Hintergrund der derzeitigen Bettenauslastung und des avisierten Verweildauerrückgangs hat das von der Landesregierung angeforderte Gebera-Gutachten nunmehr aktuell für das Saarland den Abbau von 813 Betten für den Zeitraum 2006 bis 2010 vorgeschlagen. Dadurch verbleiben dem Saarland 61,9 Betten auf 10.000 Einwohner.

Diese Reduzierungen sehen die Ersatzkassen deshalb als Mindestabbaugröße an.

Bei der Berechnung dieser Abbaukapazitäten wurde bezüglich der jeweiligen Klinik bzw. Hauptfachabteilung ein Normalauslastungsgrad von 85 % unterstellt. Ausnahmen sind für die Psychiatrie, Pädiatrie und Geriatrie vorgesehen.

Zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit und Effizienz der Krankenhäuser darf dieser Wert auch nicht von der Verweildauerentwicklung oder anderen Größen abhängig gemacht werden. In 12 von 16 Bundesländern werden in gleicher Weise die Nor-
malauslastungsgrade berechnet.

Der im Gutachten vorgeschlagene Bettenabbau hat aber nur dann einen positiven Effekt, wenn einzelne Abteilungen zusammengelegt und dadurch an anderer Stelle Abteilungen entbehrlich werden.

Auf GKV-Seite besteht Einigkeit, dass der notwendige Strukturwandel im Krankenhausbereich sozialverträglich stattfinden muss. Deshalb darf es auch zukünftig in der öffentlichen Debatte weniger um eine Betten-, als um eine Beschäftigungsgarantie gehen.

Die Dynamik des Wandels in den Versorgungs- und Angebotsstrukturen erlaubt zukünftig nicht jedem Beschäftigten im Gesundheitswesen den angestammten Arbeitsplatz zu erhalten. Ein sicherer Arbeitsplatz ist aber möglich, weil es in diesem größten Beschäftigungssektor unserer Gesellschaft in Zukunft Wachstum und deshalb eher mehr, als weniger Arbeitsplätze geben wird.

Deshalb: Es gibt Handlungsbedarf im Saarland, insbesondere wegen des beträchtlichen Finanzierungsbedarfs, den wir immer wieder bei anderen Bundesländern anmelden müssen. Im Rahmen des Risikostrukturausgleichs zwischen den gesetzlichen Krankenkassen, ergänzt um den ersatzkasseninternen Finanzausgleich, fließen jedes Jahr aus beitragsstärkeren Regionen mehr als 350 Millionen Euro ins Saarland. Da in diesen "Geberländern" niedrigere Angebotsstrukturen mit geringe-ren Kosten keinen Versorgungsnotstand bewirken, geht von dort auch Druck aus, die saarländischen Kapazitäten anzupassen. Deshalb brauchen wir jetzt Zeichen glaubwürdigen Handelns in Richtung tatsächlich bedarfsadäquater Versorgungs- angebote, damit uns die Solidarität anderer Bundesländer erhalten bleibt.

4. Weniger kann auch mehr sein:

Immer bewusster fordern kranke Menschen eine medizinische Versorgung mit hoher Versorgungsqualität. Die zwischenzeitlich bestehenden Einrichtungen der Kliniken zur Qualitätstransparenz werden die Sensibilität der Kranken immer mehr steigern. Die hohen Aufwendungen für gesundheitliche Leistungen begründen bei den Kranken und Beitragszahlern auch berechtigterweise, dass die Einrichtungen höchste Qualität bieten müssen. Deshalb: Die gegenwärtige Krankenhausplanung im Saarland muß zu einem Qualitätsschub genutzt werden. Dies geht nur über die Konzentration von Leistungen. Dadurch, dass sich Krankenhäuser auf bestimmte Diagnosen und Therapien konzentrieren, kommen sie zu höheren Fallzahlen. Diese bewirken mehr Routine, eine bessere medizinisch-technische Ausstattung, besser qualifiziertes und ausgelastetes Fachpersonal und
dadurch eine wesentlich höhere Versorgungsqualität.


So hat der gemeinsame Bundesausschuss von Krankenkassen, Krankenhäusern und Ärzten z.B. für die Implantation eines künstlichen Kniegelenkes eine verbindliche Mindestmenge von 50 Eingriffen pro Krankenhaus ab dem 01.01.2006 vorgeschrieben. Im Saarland erfüllen diese Voraussetzung lediglich acht Kliniken. Im Rahmen der Behandlungsprogramme für chronisch Kranke (DMP's) haben die Kranken
kassen im Saarland, die Kassenärztliche Vereinigung und 4 Krankenhäuser für den Bereich Brustkrebs eine Mindestmenge von 80 Erstoperationen je Krankenhaus und 40 Erstoperationen pro Operateur pro Jahr festgeschrieben. Diese Zahlen sollen in den nächsten Jahren sogar nach angehoben werden. Dadurch entstehen derzeit anerkannte "Brustzentren" mit einer wesentlich höheren Versorgungsqualität, insbesondere in der verlässlichen Diagnose und bei brusterhaltenden Eingriffen.
Solche medizinischen Kompetenzzentren müssen zukünftig im Saarland auch für andere Indikationen entwickelt werden.

Diesem Aspekt hat auch das neue saarländische Krankenhausgesetz durch entsprechende Vorgaben zur Beachtung von Mindestversorgungsmengen Rechnung getragen. Die anstehende Krankenhausplanung gibt die Chance zum Aufbau entsprechender Versorgungsstrukturen.

5. Neue Herausforderungen kommen in den nächsten Jahren auf das Gesundheits-
wesen insgesamt, aber insbesondere auf die Krankenhäuser, zu:

° Mehr chronisch Kranke erfordern weniger diagnostischen, dafür mehr therapeutischen und rehabilitativen Aufwand und deshalb eine engere Kooperation zwischen Akut- und Rehamedizin. Deshalb brauchen wir zukünftig mehr gemeinsames, integriertes Handeln von Akutkliniken, den niedergelassenen Ärzten und Therapeuten sowie den Rehakliniken und auch den Pflegeeinrich-
tungen.

° Es wird behauptet, dass es mehr psychisch Kranke gibt, die stationären Versorgungsbedarf nachfragen. Dies müsste untersucht werden, da es verlässliche Hinweise gibt, dass nicht die Zahl der psychisch Kranken steigt, sondern dass immer wieder die gleichen, psychisch kranken Menschen stationäre Versorgungsleistungen nachfragen. Deshalb müssen wir wegkommen von der "Drehtürpsychiatrie" durch mehr ambulante und komplementäre Angebote, durch mehr integrative Versorgung, durch mehr Kooperation in den Versorgungsregionen. Wir müssen diese Menschen dort stabilisieren, wo dies am nachhaltigsten möglich ist, und dies ist in der Regel das normale Berufs- und Lebensumfeld.

° Mehr demenzkranke Menschen in Akutkliniken fordern Veränderungen in der Versorgungsstruktur. Hier wird mehr betreuende, pflegende, ansprechende Medizin gebraucht und darauf müssen sich die Kliniken im Interesse der immer älter werdenden Menschen schnellstens einstellen.

° Gleiches gilt für die palliativmedizinischen Anforderungen. Diese sind eine Querschnittsaufgabe und sollten deshalb eine Kompetenz in jedem Krankenhaus sein. Zur palliativmedizinischen Versorgung werden keine neuen Institutionen benötigt, dafür aber ein qualifizierteres, engeres, patientenbezogeneres Zusammenwirken von Institutionen und Professionen. Dies gilt ebenso für die Einbeziehung der Hospiz- und palliativpflegerischen Dienste.

° Mehr Mut ist auch im Saarland zukünftig notwendig, um die Spitzenmedizin im Maximalversorgungsbereich national und international wettbewerbsfähig zu halten. An einem engeren Zusammenwirken von Universitätsklinik, dem Klinikum Saarbrücken und ggf. auch dem Städtischen Klinikum Kaiserslautern führt längerfristig kein Weg vorbei.

Wir brauchen auch in der Medizin eine Konzentration und Bündelung der besten Kräfte, stetigen, interdisziplinären Austausch, mehr Forschung und Entwicklung, insbesondere zur Vermeidung und Beherrschung der chronischen Erkrankungen und deshalb auch mehr Steuermittel zur Förderung dieser Gemeinwohl orientierten, aber auch ökonomisch bedeutsamen Wachstumsbranche.

Saarbrücken, den 03.01.2006/Ed

Armin Lang
Patric Nieser
Axel Mittelbach