Leistungsabgrenzung bei Versicherungswechsel GKV/PKV während stationärer Krankenhausbehandlung

Zur Frage der Leistungsabgrenzung bei einem Wechsel der Versicherung bestanden in der Vergangenheit zwischen den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene und dem Verband der privaten Krankenversicherung unterschiedliche Rechtspositionen.

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 19 . September 2007 – B 1 KR 39/06 R – seine bisherige Rechtsprechung zur Definition der Krankenhausbehandlung als untrennbare Behandlungseinheit ausdrücklich aufgegeben. Vielmehr habe eine Aufteilung ausgehend von der gesamten Zahl der tatsächlich mit der Fallpauschale abgerechneten Tage in der Weise zu erfolgen, dass die Rechnungs- und Leistungsteile bis zum letzten Tag der bisherigen Mitgliedschaft von denjenigen ab dem ersten Tag der neuen Mitgliedschaft zu trennen und mit einem entsprechenden Anteil gesondert in Ansatz zu bringen sind. Die Leistungszuständigkeit ist mithin in Abhängigkeit von der tatsächlich für die Fallpauschale in Anspruch genommenen Zahl der Krankenhaustage zwischen den zuständigen Kostenträgern aufzuteilen. Dies ermöglicht nach Auffassung des Bundessozialgerichtes eine gerechte, klare, verwaltungspraktikable und leicht handhabbare Lastenverteilung.

Der vom Bundessozialgericht entschiedene Fall betraf einen Kassenwechsel innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung. Wie die Praxis zeigt, treten auch Fälle von Krankenhausbehandlungen zum Zeitpunkt eines Wechsels GKV/PKV oder PKV/GKV auf. Auch für diese ist das oben angeführte Urteil von Belang. Vor diesem Hindergrund vereinbarten die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. eine Verfahrensabsprache. Diese findet Anwendung auf alle Mitgliedskassen der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und Mitgliedsunternehmen des Verbandes der privaten Krankenversicherung.

Die Verfahrensabsprache ist auf alle Fälle anzuwenden, bei denen die Krankenhausaufnahme nach dem 31. Dezember 2008 erfolgte. Für vor dem 01. Januar 2009 begonnene Krankenhausbehandlungen sollen einvernehmliche Lösungen zwischen den beteiligten einzelnen Krankenversicherern gefunden werden.