Sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen

Seit 01.01.2004 können die Krankenkassen sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen erbringen. Mit dem GKV-OrgWG sind zum 18.12.2008 Änderungen der Rechtsvorschriften der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen (§§ 43 Abs. 2 und 132c SGB V) in Kraft getreten, die im Bundesgesetzblatt Teil I Nr. 58 am 17.12.2008 veröffentlicht wurden. Die sozialmedizinische Nachsorge ist nunmehr eine Pflichtleistung der GKV.

Der GKV-Spitzenverband hat, unter Einbeziehung der Spitzenverbände der Krankenkassen auf Bundesebene, dem MDS/MDK und externer Experten, wie beispielsweise dem Bunten Kreis Augsburg e. V. in der Bestimmung nach § 43 Abs. 2 SGB V die Voraussetzungen, Inhalte und die Qualität dieser Nachsorgemaßnahmen definiert. Diese sind am 01.04.2009 in Kraft getreten. Darüber hinaus gelten gem. § 132c SGB V die Empfehlungen zu den Anforderungen an die Leistungserbringer sozialmedizinischer Nachsorgemaßnahmen vom 01.07.2005 in der Fassung vom 30.06.2008.

Leistungsinhalte der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen sind die Analyse des Versorgungsbedarfs bzw die Vorbereitung der Versorgung, die Koordinierung der verordneten Leistungen in Abhängigkeit von deren Art, Umfang und Dauer und die Anleitung und Motivation zur Inanspruchnahme der verordneten Leistungen zur Förderung des Krankenverständnisses.

Anspruchsberechtigt sind grundsätzlich chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder, die bei Beginn der Nachsorge das 14. Lebensjahr (in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr) noch nicht vollendet haben und bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind. Sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen können nur in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung gemäß § 39 Abs. 1 SGB V oder eine stationäre Rehabilitation verordnet werden, wenn die Nachsorge wegen Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um stationäre Aufenthalte zu verkürzen oder eine anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern.

Die Indikation zur Inanspruchnahme sozialmedizinischer Nachsorgemaßnahmen ergibt sich aus der Kombination von schweren Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit nach ICF (Schädigung, Beeinträchtigung der altersentsprechenden Aktivitäten/Teilhabe) sowie der Notwendigkeit eingreifender, komplexer Interventionen bei gleichzeitig erschwerter Organisation der erforderlichen Unterstützung (negative Kontextfaktoren) oder dem Finalstadium einer Erkrankung, in dem ein erhöhter Bedarf an Koordination komplexer Interventionen sowie von Motivierung und Unterstützung der Angehörigen eines sterbenden Kindes vorausgesetzt wird (vgl. Ziffer 2 der o. g. Bestimmung).

Leistungen zur sozialmedizinischen Nachsorge kommen nicht in Betracht, wenn Leistungen nach § 37b SGB V (spezialisierte ambulante Palliativversorgung) in Anspruch genommen werden.