Abrechnungsmanipulation im Gesundheitswesen

Pressemitteilung Düsseldorf, 25.03.2024

Die Ersatzkassen in NRW erhalten rund 550.000 Euro zurück - Schwerpunkt der untersuchten und aufgedeckten Fälle liegen im Bereich der häuslichen Krankenpflege

Die Ersatzkassen in Nordrhein-Westfalen waren bei der Verfolgung von Abrechnungsbetrug im Jahr 2023 erneut erfolgreich: Sie haben im vergangenen Jahr deutlich über eine halbe Million Euro von Pflegediensten sowie Heil- und Hilfsmittelerbringern wegen falscher Abrechnungen und anderer Manipulationen zurückerhalten.

Ambulante Pflegedienste im Mittelpunkt der Prüfungen

40 Fälle wurden 2023 in NRW untersucht und abgeschlossen. Der Verdacht der Manipulation bestätigte sich in 33 Fällen. Bei sechs der bestätigten Fälle wurde die Staatsanwaltschaft eingeschaltet, da sich zudem der Verdacht auf eine strafbare Handlung ergeben hat.

„Die erneut hohe Rückforderungssumme zeigt, wie stark Abrechnungsbetrug zu Lasten der Versicherten geht“, sagte Dirk Ruiss, Leiter der vdek-Landesvertretung in NRW. Der vdek fordert, dass in Nordrhein-Westfalen – wie bereits in anderen Bundesländern – Schwerpunktstaatsanwaltschaften eingerichtet werden.

Im Mittelpunkt der Überprüfungen standen ambulante Pflegedienste in NRW, auf die 83 Prozent der Überprüfungen entfielen. Dabei forderten die Ersatzkassen über 440.000 Euro zurück. Schwerpunkte der festgestellten Fehlabrechnungen betrafen den Einsatz von nicht ausreichend qualifizierten Kräften und den Bereich der zeitgleichen Leistungserbringung. So hatten Beschäftigte von Pflegediensten die Leistungen bei unterschiedlichen Versicherten und unterschiedlichen Krankenkassen zur gleichen Uhrzeit angegeben.

Im Bereich der Heilmittel entfielen rund 80 Prozent der Rückforderungssumme auf nur wenige Leistungserbringer. Der Betrug wurde aufgedeckt, weil die gesetzlichen Krankenkassen einen gemeinsamen Abgleich der den Abrechnungen zugrunde liegenden Leistungsnachweise durchführten.

Pressemitteilung zum Download (25.03.2024) PM Abrechnungsmanipulation 2023