Ärzte

Vergütung

Der Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) vereinbart die Vergütung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte durch den Abschluss von Gesamtverträgen mit der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz (KV RLP). Die Ersatzkassen entrichten nach Maßgabe dieser Gesamtverträge an die KV RLP mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung ihrer Mitglieder (einschließlich deren mitversicherten Familienangehörigen).

Die Gesamtvergütung besteht aus der budgetierten, morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und der extra-budgetären Gesamtvergütung. Aus der budgetierten Gesamtvergütung werden grundsätzlich alle Leistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) vergütet. Alle extra-budgetären Leistungen werden zu festen Punktwerten bzw. festen Eurobeträgen vergütet. Dazu gehören z. B. ambulantes Operieren, Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen sowie psychotherapeutische Leistungen.

Die zwischen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der KV RLP vereinbarten Gesamtvergütungen werden jährlich angepasst.

Bedarfsplanung

Die Bedarfsplanung steuert die ärztliche und psychotherapeutische Versorgung in den jeweiligen Planungsbereichen. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) stellt im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen Bedarfspläne auf, die den Stand und den Bedarf an ärztlicher Versorgung darstellen sollen.

Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat auf der Grundlage der Bedarfspläne und Mitteilungen der KV über die vom Zulassungsausschuss ausgesprochenen Zulassungen im Planungsbereich in geeigneten Zeitabständen den Stand der Versorgung zu überprüfen. Er stellt fest, in welchem Planungsbereich Ärzte/ Psychotherapeuten fehlen, aber auch in welchen Planungsbereichen Überversorgung besteht. Der Versorgungsbedarf in einem Planungsbereich ist abhängig von der Anzahl der Einwohner und ihrer Altersstruktur, der Morbidität, den sozioökonomischen Faktoren (z. B. Arbeitslosigkeit, Pflegebedarf usw.), den Versorgungsstrukturen, den räumlichen Faktoren (z. B. Erreichbarkeit, Entfernungen usw.) sowie infrastrukturellen Besonderheiten (z. B. Verkehrsanbindung, Sprechstundenzeiten, andere Versorgungsmöglichkeiten z. B. Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen etc.).

Für niederlassungswillige Ärzte und Psychotherapeuten ist von Bedeutung, ob der für sie in Frage kommende Planungsbereich „offen“ oder „gesperrt“ ist. Liegt der Versorgungsgrad für eine Fachgruppe in einem Planungsbereich unter 110 Prozent, kann sich in der Regel ein Arzt dieser Fachgruppe niederlassen. Ein Planungsbereich gilt als überversorgt und damit „gesperrt“, wenn die Arztdichte einer Fachgruppe einen Wert über 110 Prozent erreicht.

Für die Festlegung des regionalen Versorgungsgrades wird die lokale Verhältniszahl auf der Grundlage der zum Zeitpunkt der Feststellung im Planungsbereich zugelassenen und angestellten Ärzte der Arztgruppe sowie der Psychotherapeuten im Verhältnis zur Einwohnerzahl ermittelt.