Krankenhausplanung

Qualität statt Quantität

Orthopäden im Operationssaal mit modernen arthroskopischen Werkzeugen

Jahrelang wurde diskutiert, wie die bestehenden Krankenhausstrukturen möglichst erhalten bleiben können. Aber neu ist nicht immer schlecht- im Gegenteil! Es gibt zahlreiche Möglichkeiten, die Strukturen zu verschlanken und dabei vor allem die Qualität mehr in den Vordergrund zu rücken.

Und täglich grüßt das Murmeltier: Weniger Doppelstrukturen! Mehr Zusammenarbeit! Mehr Gesundheitszentren! Mehr Spezialisierung! Mehr Digitalisierung! Diese Forderungen klingen nicht neu? Sind sie auch nicht, aber leider passierte bislang noch zu wenig in der rheinland-pfälzischen Krankenhaus- und Versorgungsplanung. Dabei würde eine Ausrichtung auf mehr Qualität sowohl den Patienten als auch dem Klinikpersonal zu Gute kommen. Und auch der niedergelassene Bereich könnte von strukturellen Reformen deutlich profitieren.

Belege aus Theorie und Praxis

Wissenschaftliche Gutachten kommen immer wieder zu dem gleichen Ergebnis. Hier werden regelmäßig die Überkapazitäten in Ballungsgebieten und eine unzureichende Spezialisierung kritisiert. Das führt nicht nur zu unnötigen Krankenhausaufenthalten und zu vermeidbaren Kosten, sondern verschärft obendrein noch das Problem des begrenzt verfügbaren Pflegepersonals. Denn viele kleine Krankenhausstandorte bedeutet auch, dass die wenigen Pflegekräfte sich entsprechend verteilen müssen. Wenn sich die Fachkräfte auf weniger Standorte konzentrieren, kommt es zu einer deutlichen Entlastung im Wettbewerb um Fachkräfte und der Fachkräftemangel wird deutlich entschärft. Eine zielgerichtete Konzentration steigert die Qualität der Patientenversorgung immens. Gleichzeitig würde sich aber auch der Pflege-Alltag der Fachkräfte verbessern, die aufgrund des Personalmangels in den einzelnen Einrichtungen immer wieder über Zeitdruck, Dauerstress und Überlastung klagen.

Die Corona-Krise hat es noch einmal überdeutlich gemacht: Eine Konzentration der bestehenden Strukturen kann sehr sinnvoll sein. Eine Analyse des Versorgungsgeschehens in der ersten Corona-Welle hat gezeigt, dass die Unterbringung der Covid-19-Patienten zunächst unkoordiniert verlief, bis man sich dann auf wenige (oft größere) Kliniken konzentrierte. Die intensivmedizinische Behandlung der Ersatzkassenpatienten hat bundesweit nur in 36,5% der Krankenhäuser mit somatischer Fachabteilung stattgefunden.  Die Behauptung, die derzeitigen Krankenhausstrukturen müssten gerade aufgrund der Erfahrungen mit Corona erhalten bleiben, ist von daher sachlich nicht nachvollziehbar. Denn gerade die Pandemie und die daraus entstehenden finanziellen Herausforderungen für die Gesellschaft und gesetzliche Krankenversicherung führen dazu, dass wir uns ineffiziente oder unwirtschaftliche Strukturen ohne echten Qualitätsnachweis genau anschauen müssen.

Säulendiagramm zeigt die Krankenhäuser nach Anzahl der Betten 2020

KRANKENHÄUSER: Bundesweit hat etwa jedes Dritte weniger als 100 Betten 

80 Milliarden Euro mit steigender Tendenz

Bereits heute liegen die jährlichen GKV-Krankenhausausgaben bei 80 Milliarden Euro. Dabei wird es nicht bleiben, denn neben den Kosten der Corona-Pandemie, wurden in dieser Legislaturperiode noch weitere kostenintensive Gesetzesvorhaben umgesetzt. Klar ist auch, dass es in der Allzeitdebatte um Krankenhausstrukturen mit Blick auf die gesamtwirtschaftliche Lage und die Einnahmesituation der gesetzlichen Krankenversicherung zu einer Verschärfung kommen wird. Wenn man das System nicht überlasten will, muss man aber auch prüfen, welche Strukturen die Versorgungsqualität nicht voranbringen. Hierzu bedarf es vor allem Mut und Gestaltungswillen, um den Spagat zwischen einer qualitativ hochwertigen Versorgung sowie einer erreichbaren Versorgung hinzubekommen. Es geht nicht darum, Gelder einzusparen, sondern die zur Verfügung stehenden Mittel zielgerichtet für eine qualitative Weiterentwicklung einzusetzen.

Krankenhausplanung der Zukunft

Wie sollte also die künftige Krankenhausplanung und –versorgung aussehen? Wir brauchen eine Konzentration des Leistungsgeschehens und mehr Spezialisierung! Das bedeutet keinesfalls, dass wahllos Krankenhausstandorte geschlossen werden müssen. Neue sektorenübergreifende Versorgungsformen und eine bessere Verzahnung der Versorgung können ebenfalls die Qualität entscheidend verbessern. Aus einem kleinen Krankenhaus im ländlichen Raum könnte zukünftig zum Beispiel ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) werden, das mit den Krankenhäusern im Umfeld eng zusammenarbeitet und für die Menschen in der Region gut erreichbar ist. Ein vielversprechender Ansatz für die Neugestaltung der Krankenhauslandschaft ist der Strukturfonds, neuerlich ergänzt um den Zukunftsfonds, der aber punktuell und zielgerichtet weiterentwickelt werden muss. Zusätzlich besteht ein hohes ungenutztes Ambulantisierungspotenzial. Die im internationalen Vergleich extrem hohen stationären Fallzahlen in Deutschland sind vorrangig darauf zurück zu führen, dass die stetig wachsenden Möglichkeiten zur ambulanten Behandlung nicht genutzt werden. Oft finden sich Patienten zur ambulanten Behandlung in den Notfallambulanzen der Krankenhäuser ein, die dafür aber nicht zuständig sind. Die Nutzung des ambulanten Potenzials muss einer der zentralen Ansätze der nächsten Krankenhausreform sein. Ein erster wichtiger Ansatz ist die Erweiterung des Kataloges ambulant erbringbarer Leistungen, der gegenwärtig auf Bundesebene auf den Weg gebracht wird.

Bundesweite Instrumente zur Qualitätssicherung ausbauen

Wie schaffen wir es, dass in Zukunft bei der Versorgungsplanung mehr auf Qualität gesetzt wird? Für eine effizientere und bedarfsgerechtere Krankenhausversorgung sollten unter anderem bereits bestehende Instrumente der Qualitätssicherung ausgebaut werden. Beispiel Mindestmengen: Bei bestimmten planbaren Eingriffen müssen Krankenhäuser eine Mindestanzahl an durchgeführten Operationen vorweisen, um diese Leistung anbieten zu dürfen. Das soll die Patientensicherheit erhöhen. Statistiken zeigen, dass es in Krankenhäusern seltener zu Komplikationen kommt, wenn der operierende Arzt und das OP-Team den Eingriff häufig durchführen. Bisher sind diese Mindestmengen erst für einige Eingriffe oder Erkrankungen, z.B. Pankreas-Operationen oder Nieren- und Lebertransplantationen, vorgesehen. Die Ersatzkassen fordern bereits seit Jahren, dass die Mindestmengen auf weitere Eingriffe ausgeweitet und die Mindestmengen insgesamt erhöht werden. Zumindest für die Versorgung von Frühgeborenen und die komplexen Eingriffe am Organsystem Ösophagus ist eine entsprechende Erweiterung bereits angedacht. Zusätzlich muss man über die hier bestehenden Ausnahmeregeln diskutieren, die das Unterschreiten der Mindestmengen erlauben, wenn Eingriffe beispielsweise zum ersten Mal erbracht werden. Hier fehlt leider ein klarer planerischer Ansatz, der zur Patientensicherheit beitragen und einer qualitativen Strukturierung der Versorgung führen würde.

Mindestmengen Knie-OP RLP und SL mit Infokasten

Mindestmengen in RLP: Beispiel Knieendoprothesen

Weitere Instrumente zur Qualitätssicherung sind die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und die Personaluntergrenzen auf einigen pflegeintensiven Stationen. Die Richtlinien benennen die anerkannten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie die notwendige Qualifikation der Ärzte und die Anforderungen an die verwendeten Geräte. Die Personaluntergrenzen legen fest, wie viele Pflegekräfte mindestens für die Pflege der Patienten auf einer Station sein müssen, um so die Qualität der Pflege sicherzustellen. Aber auch für diese sinnvolle Regel gibt es wieder Ausnahmen oder Ausweichstrategien, die den Qualitätsgedanken unterlaufen. Wenn wir die bestehenden Instrumente zur Qualitätssicherung auf weitere Bereiche ausweiten und verbindlicher gestalten, können wir die Qualität der Krankenhausversorgung für die Patienten spürbar steigern.

Digitalisierung zur weiteren Verbesserung der Versorgung

Die Digitalisierung des Gesundheitswesens nimmt aktuell – auch coronabedingt -  endlich an Fahrt auf. Haben wir seit Mitte Oktober 2020 Apps auf Rezept, folgten im Jahr  2021 weitere digitale Angebote und Nutzungsmöglichkeiten für die Versicherten, z. B. die elektronische Patientenakte (ePA). Aber auch im Krankenhausbereich kann die Digitalisierung dazu beitragen, die Versorgung der Patienten zu verbessern und Abläufe effizienter zu gestalten. Daher sollte die Digitalisierung aus Sicht der Ersatzkassen ein entscheidender Baustein zur Weiterentwicklung der deutschen Krankenhauslandschaft bilden. Das meiste Potenzial im digitalen Krankenhaus der Zukunft kann gehoben werden, wenn Strukturen und Prozesse neu gedacht und IT-gestützt gestaltet werden. Das ist auch mit dem Zukunftsfonds so angedacht. Weitere Potenziale für die Digitalisierung liegen bei der Diagnostik und in computer- und robotergestützten Behandlungen. So kann der Fachmann einer anderen Klinik per Telemedizin zu Rate gezogen werden, wenn die Diagnostik unklar ist oder die Therapie der Wahl gefunden werden muss. Aber auch die Mitarbeiter in den Krankenhäusern können von diesen Maßnahmen profitieren und in ihrem Alltag entlastet werden. Dabei geht es bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens nie um die Frage „Mensch oder Maschine“, sondern immer um die Devise „Mensch mit Maschine“, da der Mensch nicht ersetzt werden kann und soll. Die Digitalisierung bietet die Chance, Ressourcen effizienter einzusetzen, Fachkräfte zu entlasten und Abläufe in Krankenhäusern zu optimieren.

Versorgung im ländlichen Raum sicherstellen

Bei einer Neustrukturierung der Krankenversorgung auf dem Land geht es nicht um die Schließung kleiner Krankenhäuser. Es geht vielmehr um die Frage, wie die bedarfsnotwendigen Strukturen sichergestellt werden können. Dabei bieten auch sektorenübergreifende Versorgungskonzepte eine gute Alternative für den ländlichen Raum.

Aus Sicht der Ersatzkassen dürfen wir nicht ausschließlich darüber diskutieren, wie die bisherigen Strukturen erhalten bleiben können. Wir brauchen den Mut, erfolgreiche Instrumente in der Versorgung auszubauen und Fehlstrukturen wie die Überkapazitäten in den Ballungsgebieten zu korrigieren. Dabei muss die Qualität der Versorgung im Sinne des Patienten in den Mittelpunkt gestellt werden. Instrumente, digitale Unterstützung und auch das Know-how sind allerorts vorhanden, nun geht es um die Umsetzung. Dabei ist es wichtiger denn je, bei diesen neuen Wegen nicht alleine zu gehen, sondern die Rheinland-Pfälzer von Anfang an mitzunehmen.