Ambulante Behandlung

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In den vergangenen drei Jahrzehnten sind an deutschen Krankenhäusern zahlreiche Formen ambulanter Behandlung mit unterschiedlichen Versorgungsaufgaben, Rechtsformen und Vergütungsmodellen entstanden. Seit der Einführung ambulanter Operationen im Jahr 1993 hat sich das Spektrum von der Hochschulambulanz über Ermächtigungen und eine Reihe von Spezialambulanzen bis hin zu Disease-Management-Programmen ausgeweitet. Das Sozialgesetzbuch nennt heute mehr als ein Dutzend Formen ambulanter Versorgung in Krankenhäusern.

Ambulantes Operieren im Krankenhaus

Unter einer ambulanten Operation (§ 115 b SGB V) sind bestimmte chirurgische Leistungen zu verstehen, die in einem Krankenhaus ambulant, also ohne Übernachtung erbracht werden. Zwischen dem GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung wurde der „Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V – Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus“ (AOP-Vertrag) gemeinsam vereinbart, welcher die Grundsätze für die Abrechnung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe im Krankenhaus enthält. Die Leistungen werden durch den Katalog ambulant durchführbarer Operationen bestimmt. Aus diesem Katalog müssen die Krankenhäuser ihre ambulanten Operationen gemäß § 1 des AOP-Vertrags an die zuständigen Landesverbände der Krankenkassen und den Verband der Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuss melden.

Psychiatrische Institutsambulanzen

Psychiatrische Krankenhäuser und Allgemeinkrankenhäuser mit selbstständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen haben einen Anspruch auf Ermächtigung ihrer Institutsambulanzen für die ambulante Behandlung von Patienten. Die Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) bieten ein multiprofessionelles ambulantes Behandlungsangebot in psychiatrischen Fachkrankenhäusern und selbstständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern an. In PIAs werden Patienten mit schweren und schwersten, meist chronischen oder chronisch wiederkehrenden Verlaufsformen psychischer Erkrankungen behandelt. Ziel ist die Vermeidung oder Verkürzung stationärer Behandlungen, aber auch die Sicherstellung einer Behandlung für Patienten, die wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch diese Krankenhäuser angewiesen sind. In Nordrhein-Westfalen liegen für insgesamt 103 Krankenhäuser mit PIAs Vereinbarungen über die Leistungserbringung und zur Vergütung vor (Stand: 15.06.2018).

Geriatrische Institutsambulanzen

Das SGB V sieht in § 118a vor, dass geriatrische Fachkrankenhäuser, Allgemeinkrankenhäuser mit selbstständigen geriatrischen Abteilungen sowie Krankenhausärzte vom Zulassungsausschuss zu einer strukturierten und koordinierten ambulanten geriatrischen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden können. Der § 118a wurde durch das Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Psych-Entgeltgesetz) vom 21.07.2012 in das SGB V aufgenommen. In Folge wurden dreiseitige Verhandlungen zum erstmaligen Abschluss einer GIA-Vereinbarung nach § 118a SGB V geführt. Die GIAs sollen zu einer verbesserten fachspezifischen, strukturierten und wohnortnahen ambulanten Versorgung älterer Patienten beitragen.

Sozialpädiatrische Zentren

Sozialpädiatrischen Zentren (SPZ) sind spezialisierte Einrichtungen der ambulanten Krankenversorgung für die Untersuchung und Behandlung von Kindern und Jugendlichen. Sie arbeiten im Auftrag und ausschließlich auf Überweisung niedergelassener Vertragsärzte. Kinder und Jugendliche, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Krankheit oder einer drohenden Krankheit nicht von geeigneten Ärzten, sonstigen Therapeuten und den Frühförderstellen behandelt werden können, werden in SPZs behandelt. Charakteristisch für die Arbeit der SPZs ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit auf medizinischem, psychologischem und pädagogisch-therapeutischem Gebiet, die Einbeziehung der Familien in die Behandlung, die kontinuierliche Betreuung bis ins Jugendalter und die enge Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten und Therapeuten, den Fördereinrichtungen und dem öffentlichen Gesundheitssystem. In Nordrhein-Westfalen liegen für insgesamt 41 SPZs Vereinbarungen über die Leistungserbringung und zur Vergütung vor (Stand: 15.06.2018).

Kinderspezialambulanzen

Der Gesetzgeber hat 2009 mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) die Möglichkeit einer zusätzlichen Finanzierung für ambulante Leistungen von kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern geschaffen. Nach § 120 Abs. 1 a SGB V sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen für die Kinderspezialambulanzen zusätzlich zur ambulanten Vergütung ergänzende fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, sofern diese erforderlich sind, um die ambulante Behandlung von Kindern und Jugendlichen angemessen zu vergüten. In Nordrhein-Westfalen liegen für insgesamt 29 Krankenhäuser mit Kinderspezialambulanzen Vereinbarungen über eine ergänzende Pauschale zur Vergütung der Kinderspezialambulanzen vor (Stand: 15.06.2018).

Hochschulambulanzen

Als Hochschulambulanzen (HSA) werden Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken (Universitätskliniken) bezeichnet, die ambulante Leistungen in dem Umfang erbringen, welcher für Forschung und Lehre (Aus- und Weiterbildung von Ärzten) sowie für solche Personen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanz bedürfen. Zu Forschungs- und Lehrzwecken soll das Spektrum medizinischer Maßnahmen auch außerhalb der stationären Behandlung von Versicherten eingesetzt werden können. In der Regel erfolgt eine Behandlung in der Hochschulambulanz auf Basis einer Überweisung des Facharztes. In Nordrhein-Westfalen gibt es 8 psychologische, 4 zahnärztliche und 12 humanmedizinische Hochschulambulanzen (Stand: 23.01.2018).

Medizinische Zentren für Erwachsene mit Behinderung (MZEB)

Der § 119c SGB V wurde durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) mit Wirkung zum 23.7.2015 in das Sozialgesetzbuch (SGB V) aufgenommen, um die medizinische Versorgung von erwachsenen Menschen mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen zu verbessern. Die Behandlung des MZEB bezieht sich auf Erwachsene mit Behinderung oder schwerer Mehrfachbehinderung, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Behinderung auf die ambulante Behandlung in diesen Einrichtungen angewiesen sind. Der spezifische Versorgungsbedarf resultiert überwiegend auch aus der fehlenden oder verminderten Kommunikationsfähigkeit. Unter der Einbeziehung der behandelnden Ärzte, der Einrichtungen und Diensten der Eingliederungshilfe und dem Öffentlichen Gesundheitsdienst soll dieser Personenkreis eine bedarfsgerechte medizinische Versorgung erhalten. Das Behandlungsspektrum des MZEB umfasst auch psychologische, therapeutische und psychosoziale Leistungen. Das MZEB arbeitet auf der Grundlage einer Ermächtigung des Zulassungsausschusses für Ärzte in Thüringen im Auftrag ausschließlich auf Überweisung der niedergelassenen Vertragsärzte. In Nordrhein-Westfalen gibt es bisher 4 zugelassene Einrichtungen mit Verträgen über Leistungserbringung und zur Vergütung (Stand: 15.06.2018).

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Im Jahr 2004 wurde der neue Versorgungsansatz der ambulanten Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V (a.F.) eingeführt. Er ermöglichte den Kliniken, Patientinnen und Patienten mit komplexen Krankheitsbildern bestimmte ambulante Leistungen anzubieten. Der ursprünglich ausschließlich auf Krankenhäuser bezogene gesetzliche Geltungsbereich wurde im Jahr 2012 auf Vertragsärztinnen und Vertragsärzte ausgedehnt. Die Angebote der ambulanten Behandlung im Krankenhaus werden seitdem nach und nach von Angeboten der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) abgelöst. Mit dem Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) zum 01.01.2012 wurde der Bereich der ambulanten Behandlung im Krankenhaus grundlegend reformiert. Mit der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b wurde ein einheitlicher Wettbewerbsrahmen für Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte bei der Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten geschaffen. Weitere Informationen sowie ein Verzeichnis finden sie bei der ASV-Servicestelle.