Das hessische MRE-Projekt hat sich seit seiner Einführung zu einem bundesweit beachteten Instrument der Qualitätssicherung und Patientensicherheit entwickelt. Die Landesarbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in Hessen (LAGQH) begleitet das Verfahren von Beginn an und treibt dessen kontinuierliche Weiterentwicklung voran. Im Interview erläutert Simone Puttins von der LAGQH die Entstehungsgeschichte des Projekts, zentrale Erfolgsfaktoren und Perspektiven für die Zukunft.
Vorab sei hier der kurze Hinweis erlaubt, dass seit 2010 auch in Baden-Württemberg ein Landesverfahren zu multiresistenten Erregern besteht. Inhaltlich ist dieses jedoch nicht mit dem in Hessen umgesetzten Strukturen und Prozessen vergleichbar. Dort werden ausschließlich Screening- und Fallraten ausgewertet, so dass das hessische Landesverfahren MRE-Projekt weitaus detaillierter das Thema bearbeitet und tatsächlich ein Alleinstellungsmerkmal in dieser Form besitzt.
Grundsätzlich haben im Jahr 2015 die ersten Überlegungen zur Einführung des Verfahrens begonnen. Anlass war eine veröffentlichte Analyse der Abrechnungsdaten von Krankenhäusern, welche große Abweichungen bei den Diagnosehäufigkeiten zu Multiresistenten Erregern zwischen den hessischen Landkreisen aufzeigte. Diese ergab auch, dass zur MRE-Verbreitung, sowohl regional als auch klinikbezogen sehr große Unterschiede in der grundsätzlichen Datenerhebungsroutine bestanden. Dort wo Daten verfügbar waren, gab es keine Möglichkeit zu differenzieren, ob die Patientinnen und Patienten bereits vor ihrem Krankenhausaufenthalt mit dem Erreger in Kontakt gekommen waren oder ob die Besiedelung tatsächlich innerhalb der Klinik stattgefunden hat.
Zusammenfassend war zu diesem Zeitpunkt also eine unzureichende Datenbasis vorhanden und es bestand darüber hinaus keine Bewertungsmöglichkeit der zugrundeliegenden Ursachen der gemessenen Erregernachweise.
Vor diesem Hintergrund entschied die Projektträgerschaft bestehend aus den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen in Hessen, der Hessischen Krankenhausgesellschaft (HKG) und dem Land Hessen, vertreten durch das Hessische Ministerium für Familie, Senioren, Sport, Gesundheit und Pflege (HMFG) über die Einführung eines neuen Landesverfahrens der Qualitätssicherung in Hessen.
Das MRE-Projekt Hessen sollte Transparenz zu prästationärer Besiedlung/Infektion, zum betroffenen Patientenkollektiv, Unschärfen in der Kodierung oder tatsächlichen Mängeln in Struktur- bzw. Prozessqualität herstellen, die es darüber hinaus möglich machen sollte, zwischen vom Krankenhaus zu beeinflussenden und nicht zu beeinflussenden Ursachen zu unterscheiden. Nur mit diesem grundlegenden Wissen ist es möglich, Verbesserungspotential zu eruieren und letztlich auch die Sicherheit der Patientinnen und Patienten in den hessischen Kliniken zu gewährleisten.
Zu Beginn hat sich das MRE-Projekt mit der Entwicklung von Qualitätsindikatoren zur Messung der Prozess- und Ergebnisqualität und der hierfür benötigten Erhebungsinstrumente beschäftigt. Parallel wurden in den teilnehmenden hessischen Kliniken regelmäßig Strukturerhebungen auf freiwilliger Basis durchgeführt, um die Umsetzung der Hygienevorgaben aus der Hessischen Hygieneverordnung (HhygVO) und den Empfehlungen der KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention) in den Kliniken vergleichen zu können. Zunächst beleuchtete das Projekt ausschließlich den multiresistenten Staphylococcus aureus, bekannt als MRSA. Es zeigte sich im Projektverlauf jedoch zunehmend die Notwendigkeit auch ein weiteres Keimspektrum, das der multiresistenten gramnegativen Erreger (4MRGN), mit in den Blick zu nehmen. Diese Erregergruppe stellt die Beteiligten des Gesundheitssystems aufgrund der schwierigen Behandlungsmöglichkeit mit Antibiotika und der dynamischen Weiterentwicklung der Resistenzbildung vor sehr große Herausforderungen. Um mit dem MRE-Projekt die Kliniken zu unterstützen und einen Beitrag zur Bekämpfung der Keimausbreitung auch in diesem Bereich zu leisten, entschieden die Projektträger auch dieses Erregerspektrum in das Projekt einzubeziehen und es seit 2025 noch um einen weiteren beleuchteten Keim zu ergänzen.
Im Laufe des Projektes ist es gelungen, mit den etablierten Qualitätsindikatoren ein gutes Instrument zur Identifizierung bestehender Qualitätsmängel zu etablieren, so dass sich die Hauptaufgabe von der Schaffung einer belastbaren und gut auswertbaren Datenbasis im Sinne von Transparenz stetig weiter entwickelt hat. Hauptaufgabe ist heute vor allem die zeitnahe Identifizierung von Qualitätsmängeln und Einleitung geeigneter Verbesserungsmaßnahmen, um eine bestmögliche Minimierung der multiresistenten Erreger in den hessischen Klinken zu erreichen. Anspruch der Projektbeteiligten ist heute über die individuelle Klinikbegleitung hinaus, auch allen teilnehmenden Krankenhäusern unterstützende Hilfestellung in Form von allgemeingültigen Empfehlungen zu geben. Diese werden auf Grundlage der durchgeführten Bewertungen der Auffälligkeiten gemeinsam mit dem beratenden Fachausschuss des Projektes entwickelt und veröffentlicht.
Ein Fokus der Arbeit innerhalb des MRE-Projektes ist aktuell die Entwicklung weiterer Qualitätsindikatoren, um den Einfluss der Antibiotikatherapie auf die Resistenzentwicklung des gramnegativen Keimspektrums gut abzubilden. Das Projekt entwickelt sich also insgesamt auf vielen verschiedenen Ebenen angepasst an die aktuellen Herausforderungen weiter.
Die LAGQH ist von den Projektträgern mit der Durchführung des MRE-Projektes betraut worden. Das bedeutet konkret die LAGQH hatte die Aufgabe, die notwendigen grundlegenden Instrumente zur Datenerhebung und zur Entwicklung des Qualitätsindikatorensets zu erarbeiten. Darüber hinaus erstellt die LAGQH die Auswertungen für alle teilnehmenden Einrichtungen und führt mit diesen strukturierte Dialoge zur Klärung rechnerischer Auffälligkeiten in einzelnen Indikatoren mit der Ableitung von möglichem Verbesserungspotential, sollten sich qualitative Mängel als ursächlich erweisen. Bei ihren Aufgaben wird die LAGQH durch einen Fachausschuss, besetzt mit verschiedenen Fachexperten, beraten und unterstützt. Gemeinsam mit ihnen und auch dem Expertengremium, das neben den Mitgliedern des Fachausschusses mit Vertreterinnen und Vertretern der Projektträgerschaft und der hessischen Gesundheitsämter besetzt ist, entwickelt die LAGQH das Verfahren kontinuierlich weiter, so das es adäquat an sich ändernde Bedingungen und die dynamische Entwicklung angepasst werden kann. Außerdem werden benötigte Sonderauswertungen, z. B. zur Keimentwicklung innerhalb der hessischen Versorgungsgebiete erstellt, um u. a. mögliche Ausbruchsgeschehen frühzeitig zu erkennen. Durch den Kontakt zu den Kliniken, Vorträgen bei Gesundheitsämtern, MRE-Netzen und weiteren Veranstaltungen und Veröffentlichungen der Ergebnisse des Projektes ist die LAGQH um Transparenz und Vernetzung bemüht, um die Projektergebnisse für alle beteiligten Akteure des Gesundheitssystems nutzbar zu machen.
Ein großer Vorteil des MRE-Projektes als Landesverfahren, vor allem im Vergleich mit Bundesverfahren der externen Qualitätssicherung nach DeQS-RL, ist die Möglichkeit, Erhebungsinstrumente und Qualitätsindikatoren zeitnah an dynamische Entwicklungen anpassen zu können. Auch die Auswertung der gelieferten Daten mit quartalsweisen Ergebnissen können die Kliniken zur internen Analyse zeitnah nutzen. Außerdem wird auch der Strukturierte Dialog, also die Ursachenanalyse entdeckter rechnerischer Abweichungen vom geforderten Referenzwert, direkt und mehrmals pro Jahr geführt. Das ermöglicht zeitnahe Reaktion auf etwaige Qualitätsmängel und Anpassung der entsprechenden Prozesse und/oder Strukturen durch die Kliniken.
Nicht zuletzt hat sich die gute und konstruktive Zusammenarbeit mit den beratenden Fachgremien und auch mit den Klinikvertreterinnen und -vertretern als sehr wirkungsvolles Mittel erwiesen, das gemeinsame Projektziel bestmöglich zu erreichen. Die gute Vernetzung der Projektbeteiligten mit anderen Hygieneplayern, wie z. B. den hessischen MRE-Netzen und den Gesundheitsämtern, führt zu Transparenz und Bündelung von Expertise und Erkenntnissen in diesem Themengebiet. Letztlich wird durch diesen Austausch, die zeitnahe Ergebnisauswertung und Weiterentwicklung des Projektes in Zusammenarbeit mir den teilnehmenden Kliniken ein großer Mehrwert erzielt.
Hier ist zuerst sicher die Hessische Hygieneverordnung zu nennen, die grundsätzlich regelt, welche Strukturen und Prozesse im Rahmen der Hygiene in den Kliniken verbindlich umzusetzen sind. Die Verordnung basiert maßgeblich auf den Empfehlungen der KRINKO hierzu, die zu allen wesentlichen Hygienethemen - und so auch zum Umgang mit multiresistenten Erregern – allgemeine Handlungsleitlinien erarbeitet. Dazu kommen das Infektionsschutzgesetz und Empfehlungen des Robert Koch Instituts. In den letzten Jahren an immer mehr Bedeutung gewonnen hat der grundsätzliche Umgang mit Antibiotika. Hierzu ist von der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie federführend eine S3-Leitlinie erarbeitet worden, die für die Weiterentwicklung des Projektes als Evidenz genutzt werden kann.
Das MRE-Projekt bietet diesbezüglich weiteres Entwicklungspotential. Durch den datensparsamen Aufbau des Erhebungsbogens ist der administrative Aufwand für die teilnehmenden Kliniken schon heute so gering wie möglich gehalten und die gute Datenvollzähligkeit über die Jahre hinweg belegt die gute Akzeptanz des MRE-Projektes in den Kliniken. Aktuell nehmen alle hessischen Krankenhäuser, exklusive der psychiatrisch und psychosomatisch eigenständigen Standorte, an dem Verfahren teil. Grundsätzlich ist sicher eine Überlegung auch den ambulanten Versorgungsbereich im Projekt mit zu erfassen und auszuwerten. Die fortschreitende Verlagerung von Behandlungen in den ambulanten Bereich, aktuell beispielsweise vor dem Hintergrund der Einführung von Hybrid DRGs, unterstreichen die Notwendigkeit solcher Gedanken. Auch durch den Einsatz von Sozialdaten könnten ohne zusätzlichen Dokumentationsaufwand der Kliniken weitere Aspekte – auch im Rahmen von Follow-up-Indikatoren, wie beispielsweise Verlaufsbeobachtungen zum Outcome nach Infektion im zeitlichen Verlauf nach der Krankenhausbehandlung – im Verfahren beleuchtet werden.
Gerade die Zieldefinition des MRE-Projektes unter präventiven Gesichtspunkten, z. B. im Sinne der Vorbeugung etwaiger Ausbruchsgeschehen und allen damit in Verbindung stehenden Auswirkungen in Krankenhäusern, ist über den Patientensicherheitsaspekt hinaus, sicher auch ein ökonomisch wertvoller und auch zukünftig immer wichtigerer Aspekt.
Grundsätzlich sei ergänzend erwähnt, dass auf Bundesebene ein Qualitätssicherungsverfahren zur Beleuchtung nosokomialer Wundinfektionen zum Ende 2025 aus verschiedenen Gründen noch in der Erprobungsphase durch den G-BA eingestellt worden ist. So ist zumindest in absehbarer Zeit das Landesverfahren MRE-Projekt Hessen weiterhin ein wertvolles Instrument nicht nur im Bereich der Bekämpfung multiresistenter Erreger sondern auch zur Förderung der Hygiene- und Infektionsmanagements.
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