653 Fälle und fünf Millionen Euro Rückforderung

Gemeinsame Pressemitteilung der Krankenkassen in Bremen Bremen, 17.12.2010

Rund fünf Millionen Euro konnten die Mitglieder der Prüfgruppe Abrechnungsmanipulation in den vergangenen zehn Jahren für ihre Versicherten zurückfordern. Dies berichteten heute die Mitglieder der Prüfgruppe in einer gemeinsamen Pressekonferenz mit einem Vertreter der Bremer Kriminalpolizei. Von den 653 Fällen, die die Prüfgruppe in den vergangenen zehn Jahren bearbeitet hat, mündeten 79 Fälle in Schadensersatzzahlungen. Betroffen waren davon alle Bereiche des Gesundheitswesens: Ärzte, Krankenhäuser, Apotheken, Heil- und Hilfsmittelerbringer, Pflegedienste, Krankenhäuser und Hebammen.

Ausgehend von einem großen Betrugsfall hat sich die Prüfgruppe im Dezember 2000 als Initiative der gesetzlichen Krankenkassen in Bremen gebildet, um durch Kooperation besser auf Fälle von Abrechnungsmanipulation und andere Betrugsfälle in der gesetzlichen Krankenversicherung reagieren zu können. Während der vergangenen zehn Jahre hat sich die gute Zusammenarbeit der Krankenkassen auch auf weitere Kooperationspartner ausgedehnt: Inzwischen wurden beim Dezernat Wirtschaftskriminalität der Kriminalpolizei Bremen und bei der Staatsanwaltschaft Bremen feste Stellen mit Mitarbeitern eingerichtet, die sich um Fälle aus der gesetzlichen Krankenversicherung kümmern und somit eine hohe fachliche Kompetenz haben.

Auch die Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Vereinigung, beispielsweise bei der Plausibilitätsprüfung, bei der ärztliche Abrechnungsdaten mit Referenzdaten verglichen und somit auf ihre Plausibilität geprüft werden, ist ein wichtiger Baustein für die erfolgreiche Arbeit der Prüfgruppe.

Wilfried Mankus, Sprecher der Prüfgruppe und Andreas Ernst von der Kriminalpolizei Bremen konnten aus dem breiten Fundus ihrer Erfahrungen über unterschiedlich gelagerte Fälle berichten:

Durch einen Hinweis und die anschließende Zusammenführung der Abrechnungsdaten der Krankenkassen fällt auf, dass die Pflegefachkraft eines ambulanten Pflegedienstes in vier Stunden insgesamt 219 Kilometer im Bremer Stadtbereich zurückgelegt und dabei 15 Pflegebedürftige betreut haben soll. Die Höhe des Schadens ist noch nicht bekannt, da der Fall noch bearbeitet wird.

„Bei der normalen Abrechnungsprüfung der einzelnen betroffenen Krankenkassen wäre dieser Fall nie aufgedeckt worden, erst der gezielte Abgleich der Daten hat zur Aufdeckung geführt.“, erklärte Wilfried Mankus.

Von der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen kommt ein Hinweis auf das Verordnungsverhalten eines Bremer Hausarztes; die Heilmittelverordnungen werden zum überwiegenden Teil durch eine Praxis abgerechnet, in der seine Ehefrau Geschäftsführerin ist. Bei der Überprüfung stellt die Prüfgruppe fest, dass für den Bereich Ergo- und Logotherapie sogenannte „Luftrezepte“ ausgestellt wurden. Die angegebenen Versicherten haben diese Leistung also nie in Anspruch genommen, sie wurden jedoch mit den Krankenkassen abgerechnet. Der Schaden belief sich auf etwa 220.000 Euro.

Bei einem weiteren Fall hat eine Physiotherapeutin ihren Patienten angeboten, anstelle von Krankengymnastik osteopathische Behandlungen durchzuführen, die jedoch keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen sind. „Vergütet“ wurde mit einem vom Arzt ausgestellten Rezept für Krankengymnastik, das im Verhältnis 2:1 von krankengymnastischer in osteopathische Behandlung „umgerechnet“ wurde. Der Schaden beträgt rund 190.000 Euro.

„An diesem Fall wird gut sichtbar, dass sich auch die Versicherten strafbar machen, wenn sie sich auf solch einen Handel einlassen. Strafanzeige wurde nicht nur gegen die Physiotherapeutin, sondern auch gegen die Patienten gestellt.“, berichtete Mankus.

„Wir wollen mit unserer Arbeit die Gelder unserer Versicherten zurückholen, die ehrlichen Leistungserbringer schützen und vor weiteren Betrugsvergehen abschrecken“, beschrieb Torsten Barenborg, der stellvertretende Sprecher der Prüfgruppe das Ziel der Arbeit, die bundesweit Beachtung findet. Bremen wird beim Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung als Vorbild für die bundesweite Arbeit von Prüfgruppen betrachtet; besonders wegen der guten Zusammenarbeit mit den Kooperationspartnern. „Dass unsere Prüfgruppe bundesweit als Leuchtturm wahrgenommen wird, ist das Ergebnis ehrlicher und offener Zusammenarbeit“, so Barenborg.