Krankenhaus-Strukturprüfungen

Ärzte im Operationssal

Seit dem 01.01.2022 müssen Krankenhäuser nachweisen, dass sie vorgegebene Strukturmerkmale einhalten, bevor sie bestimmte Leistungen mit den Krankenkassen abrechnen können. Die Prüfung und Bestätigung der Einhaltung erfolgt durch den Medizinischen Dienst (MD). Für Krankenhäuser in Schleswig-Holstein ist dafür der Medizinische Dienst Nord zuständig.

Rechtliche Grundlage im MDK-Reformgesetz

Grundlage für diese Neuerung ist das MDK-Reformgesetz, das am 01.01.2020 in Kraft getreten ist. Mit diesem Gesetz wird die Abrechnungsprüfung im Krankenhausbereich reformiert. Durch eine vorgelagerte Überprüfung der Leistungsmerkmale wird aber auch die Versorgungsqualität gesteigert. Ein Ziel der Reform ist, durch die gebündelte und prospektive Prüfung der Strukturmerkmale die Zahl der nachträglichen Einzelfallprüfungen zu verringern, die in den vergangenen Jahren kontinuierlich angestiegen war.

Rechtlich ist die neue Prüfungsform in § 275d SGB V verankert. Grundlage für die Begutachtung ist die vom Medizinischen Dienst auf Bundesebene erlassene Richtlinie „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“ – oder kurz: die StrOPS-RL.

Überprüfung von Strukturmerkmalen

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) legt jährlich fest, welche konkreten Strukturmerkmale durch den jeweils zuständigen MD überprüft werden.

Aktuell fallen 53 Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) für stationäre oder teilstationäre Komplexbehandlungen aus den verschiedensten medizinischen Fachrichtungen unter das neue Prüfregime. Die Zahl der zu überprüfenden Strukturmerkmale ist von OPS zu OPS unterschiedlich und liegt zwischen eins und 15.

Das Spektrum der zu überprüfenden Strukturmerkmale reicht vom Vorhandensein einer entsprechenden Fachabteilung an dem Krankenhausstandort über die personelle Ausstattung, Qualifikation und Weiterbildung, die apparative Ausstattung bis hin zum Vorhandensein weiterer therapeutischer Angebote in der Einrichtung.

Anträge und Bescheinigungen

Die Krankenhäuser müssen die Prüfung selbst beim Medizinischen Dienst beantragen. Dabei muss für jeden einzelnen Standort – und teilweise auch für einzelne Behandlungseinheiten innerhalb des Standorts - sowie für jeden einzelnen OPS ein separater Antrag gestellt werden. Nach der Prüfung erhalten die Krankenhäuser vom Medizinischen Dienst für jeden Antrag eine eigene Bescheinigung.

Um diese Komplexleistungen 2022 mit den Krankenkassen abrechnen zu können, mussten die Krankenhäuser die Bescheinigung des Medizinischen Dienstes, dass alle zu prüfenden Strukturmerkmale eines OPS erfüllt sind, bis zum 31.12.2021 bei den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen vorlegen.

Von der vdek-Landesvertretung Schleswig-Holstein wurden mehr als 400 Bescheinigungen erfasst, die nun die Grundlage für die Abrechenbarkeit der Leistungen bilden. Die Zahl ist niedriger, als nach dem Leistungsgeschehen bis Ende 2021 zu erwarten gewesen wäre. Negative Prüfungsergebnisse wurden der vdek-Landesvertretung nicht gemeldet.

Beispiel: Die Prüfkriterien für die neurologische Komplexbehandlung eines akuten Schlaganfalls (OPS 8-981.3)

Als konkretes Beispiel zur Veranschaulichung werden hier die Prüfkriterien für den OPS 8-981.3 aufgeführt. Das ist die „neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls auf einer Schlaganfalleinheit mit Möglichkeit zur Durchführung von Thrombektomien und intrakraniellen Eingriffen“. Mit elf zu überprüfenden Merkmalen unterliegt dieser OPS einer der umfangreichsten Strukturprüfungen. Mehr