In medizinisch begründeten Fällen erfolgt volle Kostenübernahme durch Kassen

Pressemitteilung Stuttgart, 16.01.2012

Nachdem das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) am 6. Januar 2012 empfohlen hat, Brustimplantate des Herstellers Poly Implant Prothese (PIP) entfernen zu lassen, erklärt der Verband der Ersatzkassen ebenso wie die anderen gesetzlichen Krankenkassen, dass die Krankenkassen die vollen Kosten (Entfernen und Einsetzen) in den Fällen übernehmen, in denen Brustimplantate aus medizinischen Gründen eingesetzt wurden.

Erfolgte die Implantation aus kosmetischen Gründen, ist die Krankenkasse verpflichtet, die Versicherte in angemessener Höhe an den Kosten der Entfernung zu beteiligen (§ 52 Abs. 2 SGB V). Hierbei wird grundsätzlich von einem Eigenanteil der Versicherten in Höhe von 50 Prozent der Kosten ausgegangen, soweit nicht in Anbetracht anderer Umstände (zum Beispiel der Einkommenshöhe) ein anderer Umfang der Eigenbeteiligung angemessen ist. Grundsätzlich bezahlen die Krankenkassen zunächst die Behandlungskosten und werden anschließend auf die Versicherten zugehen, um den Eigenanteil mit Ihnen abzuklären. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass die Entnahme in einem Vertragskrankenhaus oder ggf. durch einen Vertragsarzt erfolgt. Die Kosten für das Einsetzen eines neuen Implantats (Material- und Behandlungskosten) sind grundsätzlich von der Versicherten zu tragen (Ausnahme: Erstimplantation aus medizinischen Gründen).

Insbesondere die Vertragskrankenhäuser werden aufgefordert, die Krankenkassen darüber zu informieren, dass es sich um eine Leistungsbeschränkung nach § 52 SGB V handelt. Dies erfolgt im maschinellen Datenaustauschverfahren über einen bestimmten Diagnoseschlüssel (U69.10 nach ICD10).