Was macht der MDK?

Jeder hat schon einmal vom MDK gehört – sei es, weil die Großeltern einen Pflegegrad beantragt haben, oder weil es um eine medizinische Leistung ging, bei der nicht klar war, ob die Krankenversicherung diese übernimmt. Bei der Begutachtung geht es im Allgemeinen um Pflegebedürftigkeit, um Reha-Anträge, um strittigen Entscheidungen über die medizinische Versorgung oder um die Klärung von Arbeitsunfähigkeit. Aber das sind nicht die einzigen Arbeitsbereiche des MDK.

Begutachtung für die Krankenkassen

Der MDK unterstützt und berät die Krankenkassen bei medizinischen und pflegerischen Fragen, die unabhängig und neutral beurteilt werden sollen. Die Ärzte des MDK sind dabei nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen und dürfen nicht in die Behandlung eingreifen.

Die Begutachtung kann nach Aktenlage erfolgen, oder es kann die Untersuchung durch den MDK notwendig sein. Dann wird der Patient in eine wohnortnahe MD-Beratungsstelle eingeladen. Im Anschluss wird eine gutachterliche Stellungnahme geschrieben, auf deren Grundlage die Krankenkasse über die Leistung entscheidet. Dies kann zum Beispiel in folgenden Bereichen sein:

•    Bewilligung von Vorsorge- und Reha-Maßnahmen
•    Klärung von Arbeitsunfähigkeit
•    Einsatz von Heil- und Hilfsmitteln
•    Angemessenheit zahnmedizinischer Leistungen
•    Bewertung von neuen oder unkonventionellen Untersuchungs- und
     Behandlungsmethoden

Begutachtung für die Pflegekassen

Für die Pflegekassen begutachtet der MDK die Pflegebedürftigkeit von Patienten und stellt fest, welcher Pflegegrad besteht. Die Begutachtung wird von speziell ausgebildeten Pflegefachkräften zuhause oder im Pflegeheim durchgeführt. Über das Ergebnis der Prüfung und den Pflegegrad informiert der MDK die jeweilige Pflegekasse.

Pflege-Qualitätsprüfungen

Der MDK prüft jährlich die Qualität in ambulanten Diensten und Pflegeheimen.
Dabei wird die umfassende, individuelle Versorgungssituation des Pflegebedürftigen in den Blick genommen. Es geht um Fragen der  Mobilität und Selbstversorgung, darum, wie die Einrichtung die Bewohner bei Krankheit und notwendigen Therapien betreut und unterstützt werden, aber auch darum, wie das Alltagsleben gestaltet ist und ob die sozialen Kontakte gefördert werden. Bei den Prüfungen steht die pflegefachliche Beratung des MDK im Vordergrund.

In Bremen werden alle Einrichtungen einmal im Jahr geprüft. Dadurch werden Mängel erkannt und es kann gegengesteuert werden. Die Ergebnisse der Prüfungen fließen in den vdek-Pflegelotsen ein. Dort können sich Pflegebedürftige und ihre Angehörigen umfassend über Qualität, Preise und Angebote der Pflegeeinrichtungen informieren.

Mehr Infos zum vdek-Pflegelotsen

Behandlungsfehler

Wenn der Verdacht auf einen Behandlungsfehler besteht, sollten sich Patienten zunächst an ihre Krankenkasse wenden. Dort bekommen sie Unterstützung, wenn es um Schadenersatzansprüche geht. Dazu kann die Krankenkasse den MDK mit einer Begutachtung beauftragen. Dabei geht es darum zu klären, ob die Behandlung entsprechend des anerkannten medizinischen Standards war, oder ob ein Behandlungsfehler vorliegt. Das Gutachten ist für Versicherte kostenlos und kann vor Gericht oder gegenüber der Haftpflichtversicherung des Behandlers verwendet werden.
In 2019 haben der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) bundesweit 14.553 fachärztliche Gutachten zu vermuteten Behandlungsfehlern erstellt. In jedem vierten Fall wurde ein Fehler bestätigt.

Prüfung der Krankenhausabrechnungen

Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, auffällige Rechnungen der Krankenhäuser von den Medizinischen Diensten prüfen zu lassen. Geprüft wird, ob der medizinische Sachverhalt und die Abrechnungscodierung stimmen. War die stationäre Behandlung notwendig? Wurden die Behandlungsprozeduren richtig dargestellt und wurden sie korrekt abgerechnet?
Aufgrund der Prüfungen kann sich kein Krankenhaus einen Vorteil durch erhöhte Abrechnungen verschaffen und es wird die sinnvolle Verwendung der Versichertengelder sichergestellt.

IGeL-Monitor

Als IGeL-Leistungen werden Individuelle Gesundheitsleistungen bezeichnet. Sie sind medizinische Angebote, die nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, da ihr Nutzen zu gering oder wissenschaftlich nicht nachweisbar ist. Viele Arztpraxen bieten ihren Patienten diese Leistungen bei privater Bezahlung an. Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) veröffentlicht und aktualisiert regelmäßig den IGeL-Monitor.

Im IGeL-Monitor werden Nutzen und Schaden der IGeL-Leistungen bewertet, damit Patienten gut informiert entscheiden können, ob sie das jeweilige Angebot auf eigene Kosten nutzen wollen.

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