Ambulante Pflege

Im Rahmen ihres Versicherungsschutzes haben Pflegebedürftige in der häuslichen Pflege einen Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Die ambulante Pflege soll den pflegebedürftigen Menschen helfen, möglichst lange zu Hause ein selbstständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen. Ambulante Pflege wird durch fachlich geeignete Pflegekräfte erbracht, die in der Regel bei ambulanten Pflegediensten angestellt sind.

Zulassungsverfahren

Ambulante Pflegedienste

Ambulante Pflegedienste sind selbstständig wirtschaftende Einrichtungen. Um Pflegesachleistungen mit den Pflegekassen abrechnen zu können, benötigen die Pflegedienste einen Versorgungsvertrag gemäß § 72 SGB XI und eine Vergütungsvereinbarung gemäß § 89 SGB XI, welche mit den Landesverbänden der Pflegekassen im Einvernehmen mit dem Sozialhilfeträger abgeschlossen werden können.

Um Versicherte professionell zu pflegen, bedarf es der Zulassung durch die Pflegekassen. Hierfür sind verschiedene Voraussetzungen zu erfüllen, die insbesondere der Qualitätssicherung dienen. Die Zuständigkeit für die Zulassung von Leistungserbringern der ambulanten Pflege hinterlegt für alle Landesverbände der Pflegekassen Sachsen-Anhalts die AOK. Die Zulassung durch Abschluss eines Versorgungsvertrages gilt für alle Pflegekassen.

Ambulante Pflegedienste, die zusätzlich Leistungen im Bereich der Häuslichen Krankenpflege gemäß 132a SGB V abrechnen möchten, schließen seit Juli 2023 ebenfalls einen krankenkassenübergreifenden Vertrag ab. Für Leistungen der Haushaltshilfe (§ 132 SGB V) benötigen ambulante Pflegedienst einen kassenartspezifischen Vertrag, so auch mit den Ersatzkassen.

Ambulante Betreuungsdienste

Für die Zulassung von ambulanten Betreuungseinrichtungen nach § 71 Abs. 1a SGB XI gelten die „Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach § 112a SGB XI zu den Anforderungen an das Qualitätsmanagement und die Qualitätssicherung für ambulante Betreuungsdienste“. Die Zuständigkeit für die Zulassung von Leistungserbringern der ambulanten Pflege stellt hier ebenfalls die AOK Sachsen-Anhalt für alle Landesverbände der Pflegekassen zusammen. Die Zulassung durch den Abschluss eines Versorgungsvertrages gilt für alle Pflegekassen.

Das Leistungskomplexsystem

Pflegebedürftige, die zu Hause wohnen und Pflegeleistungen durch einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch nehmen möchten, wählen die von ihnen benötigten pflegerischen Leistungen (Leistungskomplexe) gemeinsam mit dem Pflegedienst aus einem Angebotskatalog (Leistungskomplexsystem) aus. Der ambulante Pflegedienst berät die Pflegebedürftigen in einem Erstgespräch über das Leistungsangebot, erstellt einen Kostenvoranschlag und schließt vor Leistungsbeginn mit den Pflegebedürftigen bzw. deren Bevollmächtigten einen schriftlichen Pflegevertrag über das vereinbarte Leistungsspektrum und die daraus resultierenden Kosten ab.

Digitaler Datenträgeraustausch (DTA) nach § 105 SGB XI für ambulante Pflegedienste

Ab 01.07.2021 besteht die Möglichkeit der elektronischen Abrechnung zwischen ambulanten Pflegeleistungserbringern und den Ersatzkassen. Dies betrifft Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI, Beratungsbesuche nach § 37 Abs. 2 SGB sowie die tageweise erbrachte Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI (Positionsnummernverzeichnis).