Wirtschaftlichkeitsprüfung

Mit Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden ärztliche Leistungen (eigene Handlungen des niedergelassenen Arztes) und ärztlich veranlasste Leistungen (z. B. Verordnungen von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln) auf ihre Vereinbarkeit mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V überprüft. Dieses verlangt, dass Leistungen ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig sein müssen. Die Prüfungen werden durch unabhängige Prüfstellen durchgeführt, die bei den Kassenärztlichen Vereinigungen eingerichtet sind.

Bei der Prüfung unterscheidet man zwischen der Auffälligkeitsprüfung und der Zufälligkeitsprüfung. Die sogenannte Auffälligkeitsprüfung wird bei maximal fünf Prozent der Ärzte einer Fachgruppe durchgeführt, wenn die vereinbarten Richtgrößen überschritten wurden. Die Zufälligkeitsprüfung, die für zwei Prozent der Ärzte gilt, berücksichtigt das gesamte Handeln des Arztes. Sie stellt im Ergebnis eine fallbezogene Individualprüfung aller für einen Patienten erbrachten und verordneten Leistungen dar.