Beitragsgelder verantwortungsvoll einsetzen: Gezielte Prüfung auffälliger Krankenhausrechnungen weiter ermöglichen

Der aktuell vorliegende Entwurf für ein Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) sieht unter anderem vor, die gezielte Prüfung auffälliger Krankenausrechnungen durch die Krankenkassen durch wahllose Stichproben zu ersetzen. Die Ersatzkassen (TK, BARMER, DAK-Gesundheit, KKH, hkk und HEK) fordern die Bundesregierung nachdrücklich auf, von diesen Plänen Abstand zu nehmen. Die aktuell geltende Regelung der Einzelfallprüfung sei ein wichtiges Instrument und trage zum verantwortungsvollen Einsatz der Beitragsgelder bei, so der Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek).

„Wir haben grundsätzlich Vertrauen in die Richtigkeit der Abrechnungen, dennoch sollte - wie auch sonst im Geschäftsleben - eine Prüfung der Rechnung auf Richtigkeit selbstverständlich sein“, so Ulrike Elsner, Vorstandsvorsitzende des vdek. „Das aktuelle System ist zuverlässig und sorgt für eine hohe Qualität der Abrechnungsdaten. Es fördert eine konsequente Ambulantisierung, weil auch geprüft wird, ob stationäre Leistungen ambulant hätten erbracht werden können. Eine Ablösung der Rechnungsprüfung durch eine sogenannte Stichprobenprüfung birgt neue Finanzrisiken und benachteiligt die Krankenhäuser, die sich vertragsgerecht verhalten.”

Rückflüsse in Milliardenhöhe durch gezielte Einzelfallprüfungen

Krankenhausbehandlungen sind in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) der größte Ausgabenposten. Allein im Jahr 2023 haben die Krankenkassen fast 90 Milliarden Euro für die stationäre Versorgung ausgegeben. Durch die zielgerichtete Prüfung der Krankenhausrechnungen konnten unberechtigte Forderungen seitens der Krankenhausträger in Höhe von über einer Milliarde Euro abgewendet werden. Eine weitere Milliarde Euro könnte hinzukommen, wenn die derzeit geltenden gestaffelten Prüfquoten abgeschafft würden. Aktuell wird auf Basis der Abrechnungsprüfungen jedes Quartal für jedes einzelne Krankenhaus neu festgelegt, wieviel Prozent (5, 10 oder 15 Prozent) der Rechnungen eines Krankenhauses die Krankenkassen prüfen dürfen. Das ist unsinnig und hochbürokratisch.

Neue Belastungen für Beitragszahler und überflüssiger Aufwand durch Stichprobenprüfungen

Die nun geplanten Stichprobenprüfungen machten das gezielte Prüfen auffälliger Rechnungen unmöglich. Wenn Rechnungen wahllos geprüft werden müssen, entstünde zudem ungerechtfertigter Arbeitsaufwand auf allen Seiten, da auch für korrekte Rechnungen das Prüfverfahren durch Krankenkassen, Medizinischen Dienst (MD) und Krankenhäuser angestoßen werden müsste. Dass sich Stichprobenprüfungen nicht für die Abrechnungskontrolle eignen, wurde bereits mit ihrer Abschaffung per Gesetz im Jahr 2013 bestätigt. Es ist nicht nachvollziehbar, warum diese nun wiederbelebt werden sollen.

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