2. Stellungnahme zum Gesetz zur Reform der Notfallversorgung

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Kernpunkte

• Eine verbindliches Ersteinschätzungssystem stellt sicher, dass Hilfesuchende frühzeitig in die geeignete Versorgungsebene gelenkt werden – sei es in die vertragsärztliche Akutversorgung, in Integrierte Notfallzentren (INZ) oder in den Rettungsdienst. Das wird die Wartezeiten in der Notaufnahme erheblich verkürzen.
• Die geplante Vernetzung der Rufnummern 112 und 116 117 zu einem integrierten Gesundheitsleitsystem entspricht langjährigen Forderungen der Ersatzkassen. Die Verwendung von Mitteln aus dem Sondervermögen Infrastruktur für die Digitalisierung der Prozesse sollte jedoch nur dann erfolgen, wenn eine verbindliche Kooperation zwischen 116117 und 112 erfolgt. Für effiziente Prozesse muss zudem die Anzahl der Leitstellen reduziert werden. Hier sollte mit einer geeigneten Regelung nachgebessert werden.
• Die Umstellung auf Vergütungsverträge zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie den zuständigen Landesbehörden ist eine wichtige Verbesserung für eine leistungsbezogene Vergütung in der Notfallversorgung. Hier fehlt allerdings eine Klarstellung, dass eine Erstattung ausschließlich auf Vertragsbasis erfolgt.
• Die derzeit geteilte Richtlinienkompetenz für das Ersteinschätzungsverfahren in Akutleitestellen und Krankenhäusern ist nicht zielführend. Die Einheitlichkeit der Systeme auch im Hinblick auf das später einzuführende Primärversorgungssystem muss durch eine übergreifende Richtlinienkompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gewährleistet werden.

Der vdek begrüßt den Kabinettsentwurf zur Reform der Notfallversorgung. Der Entwurf greift seit Jahren bekannte Fehlentwicklungen auf, die sich insbesondere in einer übermäßigen Inanspruchnahme kostenintensiver Notfallstrukturen zeigen.

Positiv bewerten wir vor allem die stärkere Patientensteuerung durch eine verpflichtende, bundesweit einheitliche Ersteinschätzung, die bessere Vernetzung der Rufnummern 112 und 116 117 sowie die klarere Rollenverteilung zwischen vertragsärztlichem Notdienst, Notaufnahmen der Krankenhäuser und rettungsdienstlicher Versorgung. Diese Maßnahmen entsprechen langjährigen Forderungen der Ersatzkassen und sind geeignet, Hilfesuchende zielgerichtet in die jeweils passende Versorgungsebene zu lenken.

Das vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) prognostizierte Einsparpotenzial ist aus Sicht des vdek an harte Bedingungen geknüpft: Ohne eine verbindliche Umsetzung der INZ, eine konsequente, einheitliche und verbindliche Ersteinschätzung, funktionierende digitalisierte Fallübernahmen zwischen Akutleitstellen und Rettungsdienst sowie den konsequenten Abbau von Parallelstrukturen bleibt die finanzielle Entlastung unsicher.

Klare Kooperationspflichten für die Träger der Rettungsleitstellen und übergreifende Richtlinienkompetenz fehlen

Die im Kabinettsentwurf vorgesehene weitere Stärkung und Präzisierung der fachlichen Vernetzung zwischen den Rettungsleitstellen (112) und den Akutleitstellen der KVen (116 117) zu einem integrierten Gesundheitsleitsystem ist aus Sicht der Ersatzkassen sinnvoll. Problematisch ist allerdings, dass eine verbindliche Kooperationspflicht für die Träger der Rettungsleitstellen fehlt. Dies gefährdet die flächendeckende Umsetzung des Konzepts. Mindestens sollte die Zuweisung von Fördermitteln aus dem Sondervermögen Infrastruktur und Klimaneutralität zur Digitalisierung der Notfallrettung an eine Kooperation mit einer Akutleitstelle geknüpft werden.

Darüber hinaus sind weitere strukturelle Anpassungen erforderlich, etwa eine Reduzierung der Anzahl der Leitstellen. Sofern dies nicht im Rahmen dieses Gesetzgebungsverfahrens erfolgt, ist eine entsprechende Regelung zeitnah in einem separaten Verfahren mit den Ländern abzustimmen.

Bedenklich ist zudem die derzeit geteilte Richtlinienkompetenz: Während die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) für das Ersteinschätzungsverfahren in den Akutleitstellen zuständig ist, liegt die Verantwortung für die Krankenhäuser beim G-BA. Die unterschiedlichen Standards müssen zu einem einheitlichen Verfahren für alle Versorgungsebenen zusammengeführt werden. Erforderlich ist hierfür eine übergreifende Richtlinienkompetenz des G-BA. Diese stellt die Einheitlichkeit der Systeme sicher und gewährleistet, dass die Ersteinschätzung in Akut- und Rettungsleitstellen sowie Krankenhäusern zu identischen Ergebnissen führt. Darüber hinaus empfiehlt der vdek, die Vermittlung der Hilfesuchenden nicht ausschließlich auf die ärztliche Versorgung zu beschränken, sondern in einem zweiten Schritt gegebenenfalls auch psychische, soziale und pflegerische Angebote einzubeziehen.

Nachschärfungen beim Aufbau der INZ sind sinnvoll, jedoch nicht ausreichend

Der verpflichtende Aufbau von INZ an geeigneten Krankenhausstandorten ist grundsätzlich richtig. Die Nachschärfungen im Kabinettsentwurf sehen wir als sinnvoll aber noch nicht hinreichend an. Es ist folgerichtig, dass die Ersteinschätzung als Vergütungsvoraussetzung für Standorte ohne INZ eingeführt wird. Jedoch ist weiterhin nicht hinreichend klar geregelt, dass Krankenhäuser ohne INZ nicht an der ambulanten Notfallversorgung teilnehmen sollten. Das begrenzte Dispensierrecht in INZ-Notdienstpraxen ist aus Sicht des vdek eine pragmatische und versorgungspolitisch sinnvolle Lösung, die dort greift, wo Patient:innen ansonsten ohne gesicherte Arzneimittelversorgung blieben – vorausgesetzt, die gesetzlich vorgesehenen engen Grenzen werden strikt eingehalten.

Strukturfonds gemäß § 105 Absatz 1b SGB V: Bewährte Kann-Regelung beibehalten und Mitspracherechte klarstellen

Die im Zuge der Neuausrichtung der Notdienststrukturen vorgesehenen Anpassungen beim Strukturfonds sind grundsätzlich nachvollziehbar. Die Umstellung der bislang als „Kann-Regelung“ ausgestalteten Vereinbarung auf eine verpflichtende und schiedsfähige Regelung lehnen wir jedoch ab. Die bisherige Praxis hat sich bundesweit bewährt: In allen Regionen der KVen wurden entsprechende Vereinbarungen zur Förderung der Notdienststrukturen geschlossen. Dies belegt eindrucksvoll die Funktionsfähigkeit der Selbstverwaltung und deren Bereitschaft, Verantwortung für eine verlässliche Versorgung zu übernehmen.

Vor diesem Hintergrund erscheint eine verpflichtende Ausgestaltung sachlich nicht erforderlich. Vielmehr droht eine solche Regelung, die etablierte Vertragsautonomie einzuschränken, notwendige regionale Gestaltungsspielräume zu reduzieren und damit auch die bedarfsgerechte Ausgestaltung vor Ort zu erschweren. Zudem bestehen Zweifel an der Vereinbarkeit mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot, da eine verpflichtende Ausgestaltung zu bürokratischem Mehraufwand und ineffizienten Strukturen führen kann.

Darüber hinaus sollte ausdrücklich klargestellt werden, dass den Krankenkassen über die Festlegung der INZ-Standorte im erweiterten Landesausschuss hinaus ein substanzielles Mitspracherecht bei der konkreten Ausgestaltung der Strukturen zukommt. Nur so kann sichergestellt werden, dass die Interessen der Beitragszahlenden angemessen berücksichtigt und wirtschaftliche sowie versorgungsrelevante Aspekte gleichgewichtig in die Umsetzung einfließen.

Die Verankerung der Notfallrettung als Sachleistung im SGB V ist sachgerecht, Länder müssen aber ihre Verantwortung wahrnehmen

Der vdek begrüßt ausdrücklich die Abkehr von der reinen Fahrkostenerstattung und die Einführung einer vertraglich vereinbarten Vergütung der medizinischen Notfallversorgung. Dies stellt einen wesentlichen Fortschritt dar. Die vorgesehenen Regelungen zu Verträgen zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie den zuständigen Landesbehörden sind geeignet, eine transparente und leistungsbezogene Vergütung sicherzustellen. Die Nutzung elektronisch validierbarer Kalkulationsdaten stärkt dabei Nachvollziehbarkeit und Überprüfbarkeit. Gleichwohl bleibt die Rechtslage unklar, da laut Gesetzesbegründung landes- oder kommunalrechtliche Entgeltfestlegungen weiterhin möglich sein sollen. Zur Herstellung von Rechtssicherheit muss daher gesetzlich klargestellt werden, dass die Vergütung ausschließlich auf vertraglichen Vereinbarungen beruht.

Es ist richtig, mit der Einordnung der medizinischen Notfallrettung als Sachleistung im SGB V einen Paradigmenwechsel zu vollziehen. Zugleich müssen die Länder ihrer verfassungsrechtlich begründeten Finanzverantwortung weiterhin in vollem Umfang nachkommen. Der vorgesehene Ausschluss von Kosten, die über den Leistungsanspruch nach § 30 SGB V hinausgehen, ist damit folgerichtig. Dies betrifft insbesondere Investitions- und Betriebskosten des Rettungsdienstes, die der öffentlichen Daseinsvorsorge und damit dem Aufgabenbereich der Länder zuzurechnen sind.

Die Ausgestaltung des vorgesehenen Fachgremiums bewertet der vdek kritisch. Die hohe Zahl von 43 Mitgliedern sowie die Vielzahl beteiligter Interessengruppen erschweren eine tragfähige Konsensfindung. Selbst wenn ein Konsens mit der vorgesehenen einfachen Mehrheit erzielt werden kann, ist zu befürchten, dass insbesondere überstimmte Länder und Leistungserbringerorganisationen –zentrale Akteure und Antragsberechtigte für die Integration der Leitstellen – die Empfehlungen in ihrem jeweiligen Zuständigkeitsbereich nicht umsetzen. Eine bundeseinheitliche Anwendung der Standards wäre damit nicht gewährleistet. Dieser strukturelle Mangel kann behoben werden, indem der Bund von seiner Regelungskompetenz im Bereich der Qualitätssicherung Gebrauch macht und den G-BA mit der Erstellung einer Richtlinie zur medizinischen Notfallrettung beauftragt.

Fahrkosten: Übersichtlichkeit verbessern, Fehlanreize vermeiden

Die Ersatzkassen begrüßen, dass die bestehenden Regelungen zur Kostenübernahme von Krankenfahrten und Krankentransporten neu strukturiert und somit übersichtlicher gestaltet werden. Sachgerecht ist, dass die zunächst im Referentenentwurf angedachte Kostenübernahme von Krankentransportflügen zu ambulanten Behandlungen gestrichen und auf medizinisch gebotene Verlegungen zwischen Krankenhäusern im Rahmen des Notfalltransports begrenzt wurde.

Die Ausweitung von Fahrkostenansprüchen zu stationsersetzenden Operationen sehen wir kritisch, da eine eindeutige Abgrenzung zwischen stationärer, stationsersetzender und ambulanter Versorgung zunehmend schwierig wird und sich somit der Verwaltungsaufwand der Krankenkassen für die Erbringung einer Nebenleistung unverhältnismäßig erhöht. Die Privilegierung von Fahrten zum Integrierten Notfallzentrum im Vergleich zu Fahrten zu ambulanten Behandlungen, bei denen aktuell nur in Ausnahmefällen eine Fahrkostenanspruch besteht, kann Fehlanreize setzen. Wenn ungeachtet dessen ein Fahrkostenanspruch eingeräumt werden soll, so sollte dieser auch für Fahrten zur notdienstlichen Versorgung in vertragsärztlichen Praxen eingeführt werden, soweit diese rettungsdienstliche Notfälle behandeln.

Um bei Leistungserbringern einen positiven Anreiz zu Vertragsabschlüssen zu setzen, sollte die vorgesehene Kostenübernahme der nach dem Personenbeförderungsgesetz geregelten Entgelte bis zum Vertragsabschluss entfallen oder zumindest zeitlich begrenzt werden. Die Vertragspflicht sollte zudem nicht nur für Krankentransporte, sondern auch für Krankenfahrten – d. h. Fahrten ohne medizinisch-fachliche Betreuung, die mit öffentlichen Verkehrsmitteln, privaten Kraftfahrzeugen,

Mietwagen oder Taxen durchgeführt werden - rechtlich verbindlich festgelegt werden. Hier bedarf es einer rechtlichen Klarstellung.

Die vorgesehene Regelung zum Zuzahlungseinzug ist in ihrer derzeitigen Gestaltung widersprüchlich. Die Krankenkasse sollte - wie bereits jetzt praktiziert - nur dann für den Einzug der Zuzahlung zuständig sein, wenn ein Krankentransport von einem Rettungsdienst durchgeführt wurde. In allen anderen Fällen sollte der Zuzahlungseinzug durch die Leistungserbringer erfolgen.

Anpassungen der Mandatsbegrenzung in Verwaltungsräten der Medizinischen Dienste sind folgerichtig

Wir bewerten es ausdrücklich positiv, dass der Gesetzentwurf eine Anpassung der Mandatsbegrenzung in den Verwaltungsräten der Medizinischen Dienste (MD) vorsieht. Der im Vergleich zum MDK-Reformgesetz aus dem Jahr 2019 flexiblere Ansatz, bis zu drei Mandate und drei Amtszeiten, anstatt bisher jeweils zwei ehrenamtlich tätig sein zu können, setzt ein wichtiges Signal für mehr Kontinuität, Fachkompetenz und Stabilität in der Arbeit der Selbstverwaltung.

Ergänzender Änderungsbedarf: Sicherung von Ausbildungszuschlägen im Rahmen von Krankenhausinsolvenzen

In vielen Bundesländern erfolgt die Finanzierung der Ausbildungskosten gemäß § 17a Absatz 1 KHG über Umlageverfahren. Dabei werden von sämtlichen Krankenhäusern im jeweiligen Bundesland Ausbildungszuschläge erhoben, in einen Ausgleichsfonds überführt und zweckgebunden an die ausbildenden Einrichtungen ausgeschüttet. Dieses System gewährleistet grundsätzlich eine solidarische und verlässliche Finanzierung der Ausbildung. Im Falle einer Krankenhausinsolvenz besteht jedoch die konkrete Gefahr, dass die erhobenen Ausbildungszuschläge nicht ordnungsgemäß an den Ausgleichsfonds abgeführt werden, sondern in die Insolvenzmasse fließen und damit zweckwidrig verwendet werden. Dies unterläuft die intendierte Zweckbindung der Mittel und gefährdet die Funktionsfähigkeit des Umlagesystems.

Vor diesem Hintergrund ist es erforderlich, auf Landesebene in den Verfahrensregelungen zum Ausgleichsfonds klare Vorkehrungen für den Insolvenzfall zu verankern. Insbesondere sollte sichergestellt werden, dass während eines laufenden Insolvenzverfahrens sowohl die Erhebung und Weiterleitung der Ausbildungszuschläge als auch die Auszahlungen aus dem Ausgleichsfonds an betroffene Einrichtungen ausgesetzt werden. Nur so kann verhindert werden, dass zweckgebundene Mittel fehlgeleitet werden und die Integrität des Systems beeinträchtigt wird.

Eine entsprechende Problemlage besteht auch im Umlageverfahren nach dem Pflegeberufegesetz. Es ist erforderlich, auch für diesen Bereich verbindliche Regelungen für den Insolvenzfall vorzusehen.

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