Zuzahlungen bei medizinischen Leistungen, Belastungsgrenzen und Befreiungsmöglichkeiten

Stand:

Die Versicherten müssen aufgrund gesetzlicher Regelungen Zuzahlungen leisten. Um eine finanzielle Überforderung zu vermeiden, sind diese Zahlungen nur bis zu einer bestimmten Belastungsgrenze zu leisten (§ 62 SGB V). Wird diese im Lauf des Jahres erreicht, besteht die Möglichkeit, sich für den Rest des Jahres von der Krankenkasse eine Bescheinigung über die Befreiung von Zuzahlungen ausstellen zu lassen. Entsprechendes gilt im Falle einer Zuzahlungsvorauszahlung in Höhe der Belastungsgrenze. 

Zuzahlungen
Bereich Zuzahlung Grenzen / Ausnahmen
Arznei- und Verbandmittel 10 % der Kosten mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR;
nicht mehr als die tatsächlichen Kosten
Fahrkosten* pro Fahrt 10 % der Kosten mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR;
nicht mehr als die tatsächlichen Kosten
Häusliche Krankenpflege 10 % der Kosten zuzüglich 10 EUR je Verordnung begrenzt auf 28 Tage pro Kalenderjahr
Haushaltshilfe 10 % der kalendertäglichen Kosten mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR;
nicht mehr als die tatsächlichen Kosten
Heilmittel 10 % der Kosten des Mittels zuzüglich 10 EUR je Verordnung -
Hilfsmittel 10 % für jedes Mittel mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR;
nicht mehr als die tatsächlichen Kosten

Ausnahme: Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind: 10 % je Verbrauchseinheit, maximal 10 EUR pro Monat
außerklinische Intensivpflege

je nach Ort der Leistungserbringung:

 

bspw. in vollstationären Pflegeeinrichtungen: 10 Euro pro Kalendertag

bspw. in eigener Häuslichkeit:
10 % der Kosten zuzüglich 10 EUR je Verordnung

 maximal 28 Tage pro Kalenderjahr
Krankenhausbehandlung 10 EUR pro Kalendertag maximal 28 Tage pro Kalenderjahr
Stationäre Vorsorge 10 EUR pro Kalendertag  

Medizinische Rehabilitation

(ambulant und stationär)

 10 EUR pro Kalendertag bei Anschlussrehabilitation begrenzt auf 28 Tage pro Kalenderjahr unter Anrechnung der Zuzahlung für Krankenhausbehandlung und der bereits an einen RV-Träger geleisteten Zuzahlung
Medizinische Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter 10 EUR pro Kalendertag -
Soziotherapie 10 % der kalendertäglichen Kosten mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR;
nicht mehr als die tatsächlichen Kosten
Zahnersatz*

25 bis 40 %

ab 01.10.2020: 25 bis 40%

 abhängig von den eigenen Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne
Künstliche Befruchtung
 50 %  

* Kinder und Jugendliche sind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres generell von Zuzahlungen befreit. Ausnahmen: Zahnersatz und Fahrkosten.

Belastungsgrenze für Zuzahlungen 2024

Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten. Die Belastungsgrenze beträgt zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt die Belastungsgrenze ein Prozent. Die Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung ergibt sich aus der „Chroniker-Richtlinie“ des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 22. Januar 2004 in der Fassung vom 17. November 2017.

Vor der Berechnung der Belastungsgrenzen werden von den jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt bestimmte Kürzungsbeträge abgezogen:

Kürzungsbeträge (jährlich) EUR 
für den ersten Angehörigen 6.363
für jeden weiteren Angehörigen 4.242
Kinderfreibetrag nach § 62 Abs. 2 Satz 3 SGB V 9.312

Der Gesetzgeber hat den Begriff „Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt“ selbst nicht näher erläutert oder definiert. Gesetzlich geregelt wurde lediglich, dass einzelne Leistungen nicht zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören. Daher haben der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene in ihrem gemeinsamen Rundschreiben vom 04.12.2013 in der Fassung vom 18./19.06.2019 zu Einnahmen zum Lebensunterhalt unter Berücksichtigung gesetzlicher Regelungen, der Rechtsprechung sowie entsprechender Rechtsauslegung näher ausgeführt, welche Einnahmen zum Lebensunterhalt zu berücksichtigen sind.

Für Empfänger bestimmter Leistungen der Sozialhilfe, Kriegsopferfürsorge oder der Grundsicherung für Arbeitssuchende (Bürgergeld) bemessen sich die Zuzahlungen für den gesamten Familienverbund maximal nach dem Regelsatz der Bedarfsstufe 1, dieser liegt im Jahr 2024 bei 6.756 Euro (2023: 6.024 Euro).

Gemeinsames Rundschreiben vom 04.12.2013 in der Fassung vom 18./19.06.2019 zu Einnahmen zum Lebensunterhalt

Befreiung und Erstattung von Zuzahlungen

Sind im Laufe eines Kalenderjahres 

  • Versicherte bei mehr als einer Krankenkasse versichert oder

  • Versicherte einer Familie bei unterschiedlichen Krankenkassen versichert

gewesen, bedarf es insbesondere der Zustimmung der für die Befreiung und Erstattung von Zuzahlungen zuständigen Krankenkasse. Hierzu haben die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und der GKV-Spitzenverband am 17.06.2021 Verfahrensgrundsätze verabschiedet. Diese sehen grundsätzlich die Zuständigkeit der zuerst angegangenen Krankenkasse vor.

Verfahrensgrundsätze 

Verfahrensgrundsätze zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V.

Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V

Stand: 17.06.2021

Antrag auf Befreiung 

Antrag auf Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen im Kalenderjahr.

Anlage 1: Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen

Berechnung des Erstattungsbetrages 

Berechnung des Erstattungsbetrages nach § 62 SGB V bei Zuständigkeit mehrerer Krankenkassen für das Jahr.

Anlage 2: Berechnung des Erstattungsbetrages

Berechnung des Vorauszahlungsbetrages 

Berechnung des Vorauszahlungsbetrages nach § 62 SGB V bei Zuständigkeit mehrerer Krankenkassen für das Jahr.

Anlage 2a: Berechnung des Vorauszahlungsbetrages