Zuzahlungen bei medizinischen Leistungen, Belastungsgrenzen und Befreiungsmöglichkeiten

Die Versicherten müssen aufgrund gesetzlicher Regelungen Zuzahlungen leisten. Um eine finanzielle Überforderung zu vermeiden, sind diese Zahlungen nur bis zu einer bestimmten Belastungsgrenze zu leisten (§ 62 SGB V). Wird diese im Lauf des Jahres erreicht, besteht die Möglichkeit, sich für den Rest des Jahres von der Krankenkasse eine Bescheinigung über die Befreiung von Zuzahlungen ausstellen zu lassen. Entsprechendes gilt im Falle einer Zuzahlungsvorauszahlung in Höhe der Belastungsgrenze. 

Bereich Zuzahlung Grenzen / Ausnahmen
Arznei- und Verbandmittel 10 % der Kosten jedoch mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR
nicht mehr als die Kosten des Mittels
Fahrkosten* pro Fahrt 10 % der Kosten jedoch mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR
Häusliche Krankenpflege 10 % der Kosten zuzüglich 10 EUR je Verordnung begrenzt auf 28 Tage pro Kalenderjahr
Haushaltshilfe 10 % der kalendertäglichen Kosten jedoch mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR
Heilmittel 10 % der Kosten des Mittels zuzüglich 10 EUR je Verordnung -
Hilfsmittel 10 % für jedes Mittel jedoch mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR
nicht mehr als die Kosten des Mittels
Ausnahme: Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind: 10 % je Verbrauchseinheit, maximal 10 EUR pro Monat
Krankenhausbehandlung 10 EUR pro Kalendertag maximal 28 Tage pro Kalenderjahr
Stationäre Vorsorge 10 EUR pro Kalendertag  

Medizinische Rehabilitation

(ambulant und stationär)

10 EUR pro Kalendertag bei Anschlussrehabilitation begrenzt auf 28 Tage pro Kalenderjahr unter Anrechnung der Zuzahlung für Krankenhausbehandlung
Medizinische Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter 10 EUR pro Kalendertag -
Soziotherapie 10 % der kalendertäglichen Kosten jedoch mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR
Zahnersatz* 35 bis 50 % abhängig von den eigenen Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne

* Kinder und Jugendliche sind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres generell von Zuzahlungen befreit.
Ausnahmen: Zahnersatz und Fahrkosten.

Belastungsgrenze für Zuzahlungen 2018 und 2019

Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten. Die Belastungsgrenze beträgt zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt die Belastungsgrenze ein Prozent. Die Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung ergibt sich aus der "Chroniker-Richtlinie" des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 22. Januar 2004 in der Fassung vom 17. November 2017.

Vor der Berechnung der Belastungsgrenzen werden von den jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt bestimmte Kürzungsbeträge abgezogen:

Kürzungsbeträge (jährlich) EUR 
für den ersten Angehörigen 2018 5.481
für den ersten Angehörigen 2019 5.607
für jeden weiteren Angehörigen 2018 3.654
für jeden weiteren Angehörigen 2019 3.738
Kinderfreibetrag nach § 62 Abs. 2 Satz 3 SGB V ab 1.1.2018 7.428
Kinderfreibetrag nach § 62 Abs. 2 Satz 3 SGB V ab 1.1.2019 7.620

Der Gesetzgeber hat den Begriff "Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt" selbst nicht näher erläutert oder definiert. Gesetzlich geregelt wurde lediglich, dass einzelne Leistungen nicht zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören. Daher haben der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene in ihrem gemeinsamen Rundschreiben vom 04.12.2013 in der Fassung vom 09./10.12.2015 zu Einnahmen zum Lebensunterhalt unter Berücksichtigung gesetzlicher Regelungen, der Rechtsprechung sowie entsprechender Rechtsauslegung näher ausgeführt, welche Einnahmen zum Lebensunterhalt zu berücksichtigen sind.

Für Empfänger bestimmter Leistungen der Sozialhilfe, Kriegsopferfürsorge oder der Grundsicherung für Arbeitssuchende (Hartz IV) bemessen sich die Zuzahlungen für den gesamten Familienverbund maximal nach dem Regelsatz der Bedarfsstufe 1, dieser liegt im Jahr 2019 bei 5.088 Euro (2018: 4.992 Euro).

Befreiung und Erstattung von Zuzahlungen

Sind im Laufe eines Kalenderjahres 

  • Versicherte bei mehr als einer Krankenkasse versichert oder

  • Versicherte einer Familie bei unterschiedlichen Krankenkassen versichert

gewesen, bedarf es insbesondere der Zustimmung der für die Befreiung und Erstattung von Zuzahlungen zuständigen Krankenkasse. Hierzu haben die Bundesverbände der Krankenkassen und der GKV-Spitzenverband am 20./21.03.2018 Verfahrensgrundsätze verabschiedet. Diese sehen grundsätzlich die Zuständigkeit der zuerst angegangenen Krankenkasse vor.

Verfahrensgrundsätze 

Verfahrensgrundsätze zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V.

Antrag auf Befreiung 

Antrag auf Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen im Kalenderjahr.

Berechnung des Erstattungsbetrages 

Berechnung des Erstattungsbetrages nach § 62 SGB V bei Zuständigkeit mehrerer Krankenkassen für das Jahr.

Berechnung des Vorauszahlungsbetrages 

Berechnung des Vorauszahlungsbetrages nach § 62 SGB V bei Zuständigkeit mehrerer Krankenkassen für das Jahr.

Quittungsheft

Quittungsheft für Zuzahlungen.