Gut Ding braucht Weile

Die deutsche Krankenhauslandschaft ist in erster Linie durch Fehl- und Überversorgung gekennzeichnet. Seit langem gibt es einen nicht durch Demografie- oder Morbiditätsentwicklung zu erklärenden Fallzahlanstieg, der zu einer fragwürdigen Indikationsqualität führt. Daneben besteht in strukturschwachen Gebieten die Gefahr, dass Versorgungsstrukturen abbröckeln; sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich. Der Strukturfonds soll dieser Problematik entgegenwirken.

Die Zielsetzung des Krankenhausstrukturfonds liegt darin, dass die Schließung, Konzentration oder Umwandlung von organisatorisch abgrenzbaren Einheiten einen spürbaren strukturverbessernden Effekt auslösen soll. Die Zentralisation eines Labors oder der Sterilisationseinheit beispielsweise entspricht dem nicht. Projekte unterhalb der Abteilungsebene zielen auf einen betriebs- bzw. einzelwirtschaftlichen Effekt ab. Beim Strukturfonds steht ein gesamtwirtschaftlicher Nutzen im Fokus. Die bereitgestellten zweimal 500 Millionen Euro sind eine Art „volkswirtschaftliches Schmerzensgeld“ und haben nichts mit einer „Vergnügungssteuer“ gemein.

Schließungen

Egal ob ein kleines Krankenhaus oder nur eine geburtshilfliche Abteilung geschlossen werden sollen, ist eines wahrscheinlich: ein Bürgerbegehren. Für viele Menschen ist eine wohnortnahe Versorgung mit Krankenhausleistungen von großer Bedeutung. Ebenso möchte kein Lokalpolitiker im Stadtkern ein leerstehendes verfallendes Krankenhausgebäude sehen. Dennoch gibt es viele Gründe, weshalb Krankenhauskapazitäten stillgelegt werden sollten. Die wirtschaftliche Gefährdung ist einer, insbesondere wenn Häuser unwirtschaftlich geführt werden. Dies ist nach Jahren der Einführung eines Festpreissystems eher selten. Eine wirtschaftliche Gefährdung aufgrund einer fehlenden Leistungsfähigkeit, die sich aus einer unzureichenden Länderinvestitionsförderung ergibt, ist wahrscheinlicher.

Mangelnde Wirtschaftlichkeit kann sich auch aus einer fehlenden Bedarfsgerechtigkeit ergeben. In strukturschwachen Gebieten ist dies besonders brisant. Wenn sich Bevölkerungsrückgänge in einer Versorgungsregion auf die Fallzahl eines Krankenhauses auswirken, ist dies ein Problem. Einerseits kann das Krankenhaus nicht mehr die erforderlichen Umsätze generieren; andererseits ist es aber oft für die ambulante und stationäre Versorgung der Region unentbehrlich. Gerade solche Krankenhäuser wurden aber in der Vergangenheit geschlossen. Krankenhäuser in Ballungsgebieten mit einer medizinisch nicht indizierten Leistungsausweitung blieben aber am Markt bestehen. Ob es in Zukunft gelingt, diese Häuser mithilfe des Strukturfonds vom Markt zu nehmen, bleibt ungewiss.

Wenn die Fallzahlen zurückgehen und bestimmte Behandlungen sehr selten erbracht werden, ergibt sich irgendwann ein Qualitätsproblem. Irgendwann fehlt diesen Krankenhäusern die Erfahrung. Aus diesem Grund gibt es seit Jahren Mindestmengenregelungen. Versichertenbefragungen haben ergeben, dass sie bei einer Patientengefährdung oder für eine bessere Behandlungsqualität bereit sind, längere Fahrtzeiten in Kauf zu nehmen. Die Wünsche nach wohnortnaher Krankenhausversorgung und nach einer guten Krankenhausqualität können im Widerspruch stehen. In diesem Fall bedarf es der Aufklärung der Bevölkerung.

Konzentration

In einer älter werdenden Gesellschaft werden die vorhandenen Kapazitäten und Ressourcen der Gesundheitsversorgung auch künftig gebraucht; jedoch nicht immer dort, wo sie heute angesiedelt sind. Krankenhausschließungen sollten daher mit Konzentrationsprozessen einhergehen. Zwei räumlich getrennte Krankenhäuser zu einem Standort zusammenzuführen, bringt nicht nur wirtschaftliches Optimierungspotenzial, sondern bündelt das Leistungsgeschehen. Dies ist qualitativ gesehen positiv, denn „Erfahrung macht den Meister“.

Ein weiterer Grund für Konzentrationsprozesse kann ein Personalmangel sein. Bereits heute müssen Abteilungen häufig deshalb geschlossen werden, weil qualifiziertes Fachpersonal fehlt. Halbe Strukturen können keinen Krankenhausbetrieb aufrechterhalten und müssen daher zusammengeführt werden. Die Umsetzung der Richtlinie für Früh- und Reifgeborene zeigt, dass etwa zwei Drittel der Zentren mit Level 1 und 2 die Personalanforderungen nicht erfüllen können. Anstatt auf bessere Zeiten am Arbeitsmarkt zu warten, sollten Konzentrationsprozesse schnellstmöglich mithilfe des Fonds eingeleitet werden.

Umwandlung

Der Strukturfonds sieht auch die Umwandlung von Krankenhäusern in ambulante Einrichtungen, Pflege- oder stationäre Rehabilitationseinrichtungen vor. Leider ist nicht ausreichend geklärt, ob dies mit dem EU-Beihilferecht vereinbar ist. Die Umwandlung einer nicht bedarfsnotwendigen in eine bedarfsnotwendige andere Fachrichtung ist ebenfalls vorgesehen. Dies ist für die Leistungserbringer äußerst interessant. Für die Krankenkassen hingegen stellt dies nur eine „Türschildwechselfinanzierung“ dar.

Umsetzung

Derzeit wurden vom Bundesversicherungsamt drei Projekte zur Förderung freigegeben: Die Schließung eines wirtschaftlich maroden Krankenhauses, das vermutlich in absehbarer Zeit insolvent geworden und folglich auch ohne Fördermittel vom Markt verschwunden wäre. In einem Krankenhaus in strukturschwacher Region sollen die zwei Abteilungen Geburtshilfe und Gynäkologie geschlossen werden – ein Bürgerbegehren will dies verhindern. Ein weiteres Krankenhaus soll geschlossen werden, wobei zwei Drittel der Planbetten in ein anderes Krankenhaus verlagert werden. Das restliche Drittel soll eventuell in eine ambulante Einrichtung umgewandelt werden.

Diese drei Projekte sind Teil von über hundert Anträgen. 23 da-on zielen auf den Abbau von Überkapazitäten ab. Bei 61 Anträgen steht die Konzentration von Versorgungsangeboten im Vordergrund, und 23 Anträge stellen auf eine Umwandlung in andere Versorgungseinrichtungen ab. Häufig überschneiden sich die Zielsetzungen. Weitere Projekte sind in der Diskussion und werden erst offiziell, wenn eine Aufwandsschätzung möglich geworden ist. Die Antragsvolumina bewegen sich in einer Spannbreite von einer bis hin zu über 200 Millionen Euro. Der Großteil dieser Anträge wurde von den Krankenhausträgern gestellt. Länder und Krankenkassen hatten die Träger dazu aufgefordert. Die Frist für Strukturfondsanträge endet am 31. Juli 2017. Sie hat dazu geführt, dass man frühzeitig über Projekte nachgedacht hat. Sie ist aber zu kurz gegriffen. Schnellschussprojekte werden nicht benötigt, da der Planungshorizont der erhofften Strukturvorhaben zu lang ist. Ansonsten ist die Enttäuschung groß, wenn die Ergebnisse der gesetzlich vorgeschriebenen Evaluation des Strukturfonds vorgelegt werden. Die Evaluation wird zeigen, ob die gute Idee des Strukturfonds, einen Wandel einzuleiten, auch gut  umgesetzt worden ist. Bis dahin gilt für den Strukturfonds ein weiteres Sprichwort: „Eile mit Weile“.

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