Sicherheit in der Gesundheitsversorgung

Zwanzig Jahre nach Erscheinen des Reports „Irren ist menschlich“ („To Err Is Human“) durch das Institute of Medicine in den USA und bald 15 Jahre nach Gründung des deutschen Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS) im Jahr 2005 erscheint ein neues Nachdenken über die zugrundeliegenden Konzepte und den Einsatz von modernen Verfahren für anhaltende Verbesserungen der Patientensicherheit als dringend geboten.

Vor diesem Hintergrund initiierte das APS die Erstellung des „APS-Weißbuch Patientensicherheit“, das als Grundlage der weiteren Arbeit und als Ausweis des Standards der deutschen Diskussion im internationalen Kontext dienen soll. Dieses Weißbuch mit dem programmatischen Untertitel „Neu denken – gezielt verbessern“ richtet sich an die Öffentlichkeit, an die Politik, an die Fachöffentlichkeit des Gesundheitswesens und ganz besonders auch an die Patientensicherheits-Spezialisten in den Einrichtungen des Gesundheitswesens. Nicht zuletzt die umfangreiche Berücksichtigung der internationalen Literatur lässt erkennen, dass es auch als Grundlagen- und Nachschlagewerk Verbreitung finden kann. Das Weißbuch behandelt auf gut 600 Seiten in sieben Kapiteln drei Themengebiete:

• das grundlegende Verständnis von Patientensicherheit
• die Quantifizierung von Patientensicherheit
• die Interventionen zur Verbesserung der Patientensicherheit, insbesondere die sogenannten Komplexen Mehrfachinterventionen, die dringend auch in Deutschland zum Standard werden sollten

Grundlegendes Verständnis, überarbeitete Definition

Das grundlegende Verständnis betrifft die Tatsache, dass in Deutschland Patientensicherheit immer noch fast ausschließlich aus Perspektive der Einrichtungen und für operative Akuterkrankungen diskutiert wird (zum Beispiel Komplikationen einer Hüft-OP). So wichtig die Erfassung von Unerwünschten Ereignissen (UE) zum Beispiel bei epidemiologischen Untersuchungen ist, so sehr schränkt die Definition von Patientensicherheit als „Abwesenheit Unerwünschter Ereignisse“ den Blick ein. So kann zum Beispiel bei einer (fehlerhaft) unterlassenen Behandlungsmaßnahme kein UE festgestellt werden, paradoxerweise wäre es also am sichersten, nichts zu tun. Vor allem fällt jedoch der Aspekt ins Gewicht, dass bei einer alternden Gesellschaft neben den akutmedizinischen Aspekten vor allem Probleme in der Betreuung chronischer Mehrfacherkrankungen auf regionaler Ebene und die Patientenperspektive in den Blick genommen werden sollten. Denn Patienten fragen in erster Linie nach

• der zuverlässigen Weitergabe von Informationen
• der Kooperation der behandelnden Einrichtungen
• der Koordination der Behandlung und
• der kommunikativen Interaktion mit ihren Behandlern hinsichtlich der Art ihrer Erkrankung, Therapie und Unterstützung.

Patientensicherheit ist also nicht allein durch eine Zahl von Komplikationen zu beschreiben, sondern vielmehr durch die Fähigkeit von Einrichtungen in der Gesundheitsversorgung, sich in diesen komplexen Zusammenhängen mit Fehlern zu beschäftigen (zum Beispiel verloren gegangener Laborbefund), daraus entstehende UE zu vermeiden und diese gegebenenfalls zu analysieren, um ihr Auftreten in Zukunft zu vermeiden. Patientensicherheit ist in diesem Sinne nicht nur ein Zustand, sondern die Fähigkeit zu Verbesserung und Innovation. Die im Weißbuch neu entwickelte Mehrebenendefinition nimmt hierauf Bezug: „Patientensicherheit ist das aus der Perspektive der Patienten bestimmte Maß, in dem handelnde Personen, Berufsgruppen, Teams, Organisationen, Verbände und das Gesundheitssystem

1. einen Zustand aufweisen, in dem Unerwünschte Ereignisse selten auftreten, Sicherheitsverhalten gefördert wird und Risiken beherrscht werden,
2. über die Eigenschaft verfügen, Sicherheit als erstrebenswertes Ziel zu erkennen und realistische Optionen zur Verbesserung umzusetzen,
3. ihre Innovationskompetenz in den Dienst der Verwirklichung von Sicherheit zu stellen in der Lage sind.“

Messen von Patientensicherheit

Traditionell wird Patientensicherheit durch Komplikationsraten bestimmt, und dies ist zur Beschreibung des Status quo auch akzeptabel. So fasst das APS-Weißbuch die neuesten Studien zum Thema noch einmal zusammen, vor allem soweit sie in Deutschland und im benachbarten europäischen Ausland durchgeführt worden sind. Im Krankenhaus ergeben sich auf der Basis von 20 Millionen Krankenhausaufnahmen jährlich

• eine bis zwei Millionen UE,
• 400.000 bis 800.000 vermeidbare (auf Fehler zurückzuführende) UE,
• 200.000 Behandlungsfehler (mit mangelnder Sorgfalt) und
• 20.000 vermeidbare Todesfälle.

Wenn man von 420.000 jährlich auftretenden Todesfällen im Krankenhaus ausgeht, bleibt also festzuhalten, dass rund jeder 20. Todesfall im Krankenhaus durch Fehler im Behandlungsprozess verursacht wird. Diese Zahlen sind konsistent zum Beispiel mit den Angaben des Robert Koch-Instituts zu den vermeidbaren Todesfällen durch Krankenhausinfektionen. Die Diskrepanz zu den Statistiken der Schiedsstellen der Landesärztekammern und des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) kommt dadurch zustande, dass eine juristische Klärung nur von etwa drei Prozent aller Patienten angestrebt wird.

Allerdings hat diese Methode der Quantifizierung ihre Grenzen, denn bei Nicht-Auftreten von UE, zum Beispiel Komplikationen, ist nicht zwangsläufig ein Zustand hoher Patientensicherheit gegeben. Auch in Einrichtungen mit temporär niedrigen Raten von Komplikationen können das Sicherheitsverhalten und die organisatorische Umsetzung von Sicherheit mangelhaft sein, sodass das Auftreten von UE unmittelbar bevorsteht. Weiterhin fehlt der präventive Blick, denn bei Auftreten von Komplikationen ist „das Kind ja schon in den Brunnen gefallen“. In gewisser Weise wird bei den gängigen Ansätzen zur Quantifizierung ein überkommenes Verständnis von Patientensicherheit zugrunde gelegt, es kommt zu einer Diskrepanz von Konzept und Messmethodik. Sinnvoller ist es also daher, mit Indikatoren zu arbeiten, die ein Monitoring des Risikogrades erlauben. Ein Beispiel ist die Fähigkeit, überhaupt über Fehler zu sprechen und nicht vorzugeben, Fehler seien in der medizinisch-pflegerischen Versorgung nicht vorhanden.

Hierzu schlägt das APS-Weißbuch Patientensicherheit zum Beispiel die Entwicklung von Indikatoren-Sets zur Wahrnehmung von Sicherheit durch Patienten, zur Sicherheitskompetenz der Experten bzw. Teams vor Ort und zur sichtbaren Verantwortung der Führung vor. Die Führungsebene ist ganz besonders gefragt, deshalb sind unbedingt die persönliche Benennung von Chief Patient Safety Officers auf Geschäftsführungsebene und eine persönliche Benennung des Geschäftsbereichs in den Aufsichtsräten zu fordern, so wie es auch in den USA praktiziert wird. Analog zu Qualitätsmanagement- oder Datenschutzbeauftragten müssen auf der praktischen Ebene Patientensicherheitsbeauftragte gesetzlich vorgeschrieben werden.

Verbesserung durch gleichzeitig eingeführte Maßnahmen

Keine Diskussion zum Verständnis und keine Zahl über die Häufigkeit kann etwas nützen, wenn daraus nicht praktische Konsequenzen abgeleitet werden können, die  eine nachweisbare und anhaltende Verbesserung zur Folge haben. In der Vergangenheit sind international und in Deutschland (durch das APS) bereits sehr viele Maßnahmen entwickelt worden, zum Beispiel zur Vermeidung von Rechts-Links-Verwechselungen. Es hat sich aber herausgestellt, dass solche Maßnahmen, die an einem einzigen Punkt ansetzen, zum Beispiel die Entwicklung einer entsprechenden Checkliste, nicht zu einem durchschlagenden und vor allem anhaltenden Erfolg führen.

In den letzten zehn Jahren hat daher eine internationale Entwicklung große Aufmerksamkeit erhalten, die auf der Kombination von gleichzeitig eingeführten Maßnahmen beruht, die das gleiche Ziel verfolgen, aber von ganz unterschiedlichen Ansatzpunkten ausgehen. Das prominenteste Beispiel ist die sogenannte Michigan-Keystone-Studie, die im APS-Weißbuch ausführlich dargestellt und diskutiert wird. Durch eine solche Mehrfachintervention konnte die Häufigkeit von Katheterinfektionen bei schwerkranken Intensivpatienten von 7/1.000 Patiententage auf letztlich unter 1/1.000 Patiententage vermindert werden. Diese Mehrfachintervention umfasste zum Beispiel

• eine Leitlinie zur adäquaten Behandlung (hier: Hygiene-Richtlinien),
• Team-Trainings zur Förderung des Bewusstseins, dass es sich um eine Team-Aufgabe handelt,
• Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheitskultur,
• Maßnahmen zur sichtbaren Verantwortungsübernahme durch die Führungsebene und
• vergleichende Zahlen zur Häufigkeit des UE.

Da es sich um eine der schwersten Komplikationen handelt, von denen Patienten im Krankenhaus betroffen werden können, ist dies eine Maßnahme, die vermeidbare Todesfälle in der Krankenhausbehandlung sichtbar zu vermindern in der Lage ist. In Deutschland sollten erhebliche Anstrengungen unternommen werden, solche komplexen Mehrfachinterventionen breit zu entwickeln und zu implementieren.

Agenda Patientensicherheit

Abschließend kann also festgehalten werden:

• Patientensicherheit ist als organisatorische und Systemeigenschaft zu verstehen, die durch die Fähigkeit zur vorbeugenden Vermeidung von UE und durch die Innovationskompetenz der Einrichtungen beschrieben wird;
• Patientensicherheit steht nach wie vor ein erhebliches Problem dar, das an die Größenordnung im Straßenverkehr Anfang der 70er Jahre des letzten Jahrhunderts erinnert, bevor man bei knapp 22.000 Todesfällen pro Jahr begann, durch die Kombination von präventiv ausgerichteten Maßnahmen (zum Beispiel Sicherheitsgurt, elektronische Hilfssysteme, konstruktive Maßnahmen im Automobil- und Straßenbau etc.) das Problem wirksam zu bekämpfen;
• moderne Maßnahmen und komplexe Interventionstypen sind international entwickelt sowie erprobt und müssen in Deutschland auf breiter Front eingeführt werden. Hierdurch kann eine anhaltende Verbesserung erreicht werden, verlangt jedoch politische Führung und das energische Zusammenwirken der Akteure.