Nach der Reform ist vor der Reform

CDU/CSU und SPD haben sich in ihrem Koalitionsvertrag einiges zum Thema Pflege vorgenommen. Auf der Grundlage der Pflegereformgesetze soll die Pflege weiter verbessert, die Unterstützung pflegender Angehöriger ausgebaut und mit einem Sofortprogramm und einer „Konzertierten Aktion Pflege“ die Situation in der Pflege bedarfsgerecht weiterentwickelt werden. Insbesondere sollen die Arbeitsbedingungen und die Personalausstattung verbessert, Tariflöhne gesichert und eine Ausbildungsoffensive gestartet werden. Das alles sind nachvollziehbare Ansätze. Werden die richtigen Akzente gesetzt? Und wie sieht es mit der (Gegen-)Finanzierung aus? Überfordern wir womöglich die Pflegebedürftigen finanziell?

Ohne Zweifel haben bereits die drei Pflegestärkungsgesetze der letzten Jahre wichtige Impulse gegeben. Es wurde die lang geforderte Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs gesetzlich verankert und damit der Grundstein für ein neues und modernes Verständnis von Pflege gelegt. Seit dem 1. Januar 2017 werden pflegebedürftige Menschen unter einem gänzlich neuen Blickwinkel begutachtet und der Zugang zu den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung wurde für Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen deutlich erleichtert. Die großzügigen Überleitungs- und Bestandsschutzregelungen sowie verbesserte Leistungsbeträge komplettieren die versichertenfreundliche Reform. Das machen die deutlich gestiegenen Antragszahlen bei den Pflegekassen deutlich. Bei den Ersatzkassen sind Anstiege der Erstanträge seit Anfang 2017 um bis zu 23 Prozent zu verzeichnen. Auch die Ausgabenverläufe der Pflegekassen spiegeln die steigende Inanspruchnahme und die Leistungsverbesserungen wider: Betrugen die finanziellen Mittel der Pflegekassen (Gelder im Ausgleichsfonds und Rücklage der Pflegekassen) Ende 2016 noch rund 9,3 Milliarden Euro, so waren diese Ende des letzten Jahres – also ein Jahr nach Einführung der Reform – bereits auf 7,1 Milliarden Euro gesunken. Diese werden nach Berechnungen des Verbandes der Ersatzkassen e. V. (vdek) Ende des Jahres auf 4,4 Milliarden Euro zusammenschmelzen.  

Personal

Eine zentrale Herausforderung der kommenden Jahre wird die Frage sein, wie einerseits junge Menschen für die Altenpflege gewonnen und andererseits in der Altenpflege bereits tätige Menschen gehalten werden können. Ausgehend von der Erkenntnis, dass eine angemessene Bezahlung ein wichtiger Hebel ist, um die Pflegebranche im Wettkampf um Fachkräfte konkurrenzfähig zu gestalten, wurden bereits mit dem dritten Pflegestärkungsgesetz entsprechende gesetzliche Regelungen eingeführt. Diese legen die tarifliche Bezahlung in Pflegeeinrichtungen und ihre finanziellen Folgen als fixen Kostenblock für die Vergütungssätze fest. Dieses „Durchreichen“ der Kosten erinnert zwar sehr an das ungeliebte Selbstkostendeckungsprinzip, sorgt aber sicherlich dafür, dass sich die Bezahlung der Pflegekräfte zunehmend an tariflichen Höhen orientiert und eine Gegenfinanzierung für die Pflegeeinrichtung gewährleistet ist. Der Koalitionsvertrag geht in diese Richtung noch weiter und spricht davon, dass die Bezahlung in der Altenpflege weiter spürbar verbessert werden soll. Die Frage sei erlaubt, ob hier nicht eher die Sozialpartner (Gewerkschaften, Arbeitgeber) gefordert sind und ob weitere staatliche Eingriffe tatsächlich hilfreich sein können. Gut ist dann aber, dass sich der Koalitionsvertrag auch dem wichtigen Thema der Arbeitsbedingungen widmet. Stichworte wie „Bessere Gesundheitsvorsorge“, „leichtere Rückkehr von Teil- in die Vollzeit“ und „Weiterqualifizierung“ deuten darauf hin, dass auch der Politik klar ist, dass das Image einer Branche nicht nur von der Höhe des Lohnes abhängt.   

Mit Blick auf die personellen Herausforderungen kann man also konstatieren, dass die Koalitionäre wichtige Problemlagen erkannt haben. Zwei wichtige Aspekte kommen aber deutlich zu kurz. Wie sorgen wir zukünftig für eine gute Qualität in der Versorgung? Und wie sichern wir die soziale Pflegeversicherung kurz- und mittelfristig vor dem Hintergrund des zunehmenden Ausgabendrucks?

Qualität

Zum Thema Qualität in der Pflege schweigt sich der Koalitionsvertrag weitgehend aus. Das steht im Widerspruch zu den immer wieder geführten Diskussionen um Pflegeskandale und der Frage, wie man die notwendige Transparenz und Überprüfung der Versorgungsqualität besser sicherstellen kann. Der aktuell vorgelegte 5. Qualitätsbericht des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) stellt als Fazit zwar fest, dass sich die Pflegequalität in die richtige Richtung bewegt. Man darf aber nicht die Augen davor verschließen, dass im Bundesdurchschnitt zum Teil unbefriedigende Qualitätsergebnisse in der stationären Pflege zu Buche schlagen. So zeigt der Bericht Handlungsbedarf in zentralen Bereichen wie der Schmerzerfassung oder der Wundversorgung in der stationären Pflege auf.   

Auf der einen Seite sind die Einrichtungen erst einmal selbst gefordert, weiterhin alle Anstrengungen zu unternehmen, das fachlich Gebotene in jedem Einzelfall sicherzustellen. Es gibt genug gute Beispiele in der Branche, die aufzeigen, dass gute Qualität im bestehenden Rahmen sehr wohl gelebt werden kann. Auf der anderen Seite benötigen wir endlich ein schlagkräftiges System der Qualitätsmessung. Die bisherigen Pflegenoten waren zwar gut verständlich, leider ermöglichten die geprüften Qualitätskriterien und ihre Gewichtung keine differenzierte Qualitätsaussage. Die Folge war eine durchweg (zu) gute Benotung der Qualität. Das neue Qualitätssystem muss also verständlich für den Benutzer sein und die erbrachte Qualität realistisch abbilden. Es bleibt fraglich, ob man ein solches System tatsächlich jemals auf dem Verhandlungsweg erreichen wird oder ob man hier nicht eine Festlegungsbefugnis der Pflegekassen benötigt, die dann die Überprüfung der Qualität mithilfe ihrer Medizinischen Dienste als Sachverwalter der Interessen der Pflegebedürftigen durchführen.

Finanzierung

Das Thema der Finanzierung findet ebenfalls keinen Raum im Koalitionsvertrag. Dabei ist offensichtlich, dass die Finanzierung der Tarifsteigerungen, des Mehrpersonals in Pflegeeinrichtungen, die verbesserten Leistungsbeträge für die Versicherten und nicht zuletzt die steigenden Antragszahlen mit erheblichem finanziellem Mehrbedarf einhergehen. Für 2018 wird erneut ein Milliardendefizit von 2,7 Milliarden Euro erwartet. Spätestens ab dem Jahr 2019 muss also eine Finanzierungstrategie auf den Weg gebracht werden. Dann werden nämlich – bei anhaltend guter Konjunktur – die Finanzreserven der sozialen Pflegeversicherung aufgebraucht sein. Es wundert daher, dass die künftigen Regierungsparteien keine solche Strategie für die soziale Pflegeversicherung vorlegt haben. Laut aktueller Forsa-Umfrage des vdek ist für die Versicherten klar: 60 Prozent wollen, dass die Mehrkosten durch Steuerzuschüsse vom Staat finanziert werden. Nur neun Prozent sind für eine zusätzliche private Absicherung.

Anders als die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist die soziale Pflegeversicherung nicht als „Vollkaskoversicherung“ konzipiert. Im jetzigen System ist daher vorprogrammiert, dass zusätzliche Kosten von den Pflegebedürftigen, deren Angehörigen oder der Sozialhilfe zu schultern sind. Im Bundesdurchschnitt sind das bereits heute rund 1.700 Euro pro Monat, die Spanne reicht jedoch von 1.000 bis etwa 2.300 Euro in den Bundesländern. Es wächst die Gefahr, dass immer mehr Pflegebedürftige in die Sozialhilfe abrutschen. Um das zu verhindern, muss eine Dynamisierung der Leistungsbeträge für die Versicherten geregelt werden, die jährlich greift und sich verbindlich an einer wirtschaftlichen Kenngröße orientiert, wie die Bruttolohnentwicklung. Auch sollte in diesem Zusammenhang die private Pflegeversicherung endlich am Solidarausgleich beteiligt werden. Leistungsvoraussetzungen und -ansprüche sind hier für gesetzlich und privat Versicherte identisch, unterschiedlich verteilt sind jedoch die Pflegerisiken. Die Mitglieder der privaten Pflegeversicherung sind weitaus weniger von Pflegebedürftigkeit betroffen, was dazu führt, dass die Leistungsausgaben pro Versicherten um bis zu 74 Prozent niedriger sind als in der sozialen Pflegeversicherung. Die privaten Versicherungsunternehmen konnten daher Rücklagen in geschätzter Höhe von 30 Milliarden Euro generieren. Um zukünftig eine gerechte und solidarische Verteilung der Belastungen zu erreichen, sollte als weitere Finanzierungsstrategie ein Finanzausgleich zwischen der privaten und der sozialen Pflegeversicherung vorgesehen werden.  

Fazit

Die politischen Weichenstellungen für die Problemlagen in der sozialen Pflegeversicherung sind grundsätzlich richtig. Es gilt in erster Linie, die Pflegebranche attraktiv zu gestalten, um sie im Wettbewerb um die Fachkräfte zu stärken. Angemessene Löhne und gute Arbeitsbedingungen sind dabei zweifelsohne wichtige Parameter. Die Finanzierungsfragen sollten jedoch genauso klar angegangen werden, auch wenn sie politisch zu den unbequemen Themen gehören dürften. Wenn die Politik nicht handelt, droht eine finanzielle Überforderung der Pflegebedürftigen, vor allem im stationären Bereich. Und die heute schon schwere Aufgabe der Pflegekassen, für die Pflegebedürftigen bezahlbare Vergütungssätze auszuhandeln, dürfte dann gar nicht mehr zu stemmen sein.