Stellungnahme zum Versorgungsverbesserungsgesetz (GPVG)

Ambulante Pflege: Pflegerin mit älterer Patientin

Gesetz

Gesetz zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und Pflege (Versorgungsverbesserungsgesetz – GPVG)

Stellungnahme

Der Referentenentwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und Pflege (Versorgungsverbesserungsgesetz – GPVG) beinhaltet eine Reihe von Rechtsänderungen in inhaltlich verschiedenen Bereichen. Die deutliche Erweiterung der Selektivvertragsmöglichkeiten sowie die regulatorische Umsetzung des BMG-Papiers zur
Sozialgarantie 2021 ist für die Ersatzkassen besonders hervorzuheben.

Ersatzkassen unterstützen die erweiterten Möglichkeiten für Selektivverträge

Die in Artikel 1 § 140a vorgesehenen Erweiterungen der selektivvertraglichen Möglichkeiten unterstützen die Krankenkassen darin, ihren Versicherten deutlich verbesserte und individueller zugeschnittene Versorgungsmöglichkeiten anzubieten.

Die Ausweitung für alle Leistungsbereiche und alle anderen Leistungserbringer wird dafür sorgen, dass die Ersatzkassen von diesen flexibleren Gestaltungsmöglichkeiten zum Wohle ihrer Versicherten schnell Gebrauch machen werden. Dass der Kreis der Vertragspartner um andere Sozialleistungsträger erweitert wird, begrüßt der vdek grundsätzlich. Die Beteiligung weiterer Sozialversicherungsträger ermöglicht integrierte Versorgungsformen zur Lösung von Problemen beim Übergang von der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in andere gesundheitsbezogene Leistungsbereiche und greift die geschaffenen Fördermöglichkeiten im Rahmen der Förderung durch den Innovationsfonds auf.

Auch die Ausweitung auf die Nutzung digitaler Versorgungsinnovationen nach § 68a SGB V im Rahmen selektivvertraglicher Versorgungformen durch die Aufnahme der Anbieter nach § 68a Absatz 3 SGB V als mögliche Vertragspartner ist zukunftsorientiert, hiermit werden weitere Möglichkeiten zur Nutzung digitaler Innovationen in der Versorgung geschaffen.

Die Ersatzkassen haben in ihrer Initiative „regional stark“ in den letzten Jahren deutlich gemacht, dass sie gezielt Verträge abgeschlossen haben, die regionale Besonderheiten und regionale Bedarfe aufgreifen. Insofern ist es konsequent und richtig, dass der Gesetzgeber nun klarstellt, dass sich die besondere Ver-sorgung auch auf einzelne Regionen beschränken beziehungsweise regionale Besonderheiten abweichend von der Regelversorgung abbilden kann. Die Schaffung der ergänzenden Vertragsform im Rahmen des §140a SGB V ermöglicht den Krankenkassen, eine weitere Möglichkeit zum Abschluss regionaler Verträge auf Basis des §140a SGB V. Aufgrund der entstehenden neuen Gestaltungsspielräume und der damit verbundenen Flexibilisierung des §140a wird die vorgesehene Änderung ausdrücklich begrüßt. Damit klar gestellt wird, dass es sich um eine weitere Vertragsform handelt, die neben den in Absatz 1 Satz 2 bereits genannten Varianten steht, sollte ein Bezug zu Satz 1 ergänzt werden.

Die Ersatzkassen begrüßen ebenfalls, dass die Möglichkeiten, Versorgungsinnovationen zu fördern, erheblich erweitert werden. Es ist zielführend, dass die Krankenkassen die Möglichkeit erhalten, durch den Innovationsfonds geförderte Projekte auf freiwilliger Basis weiterzuführen. Dies unterstützt die bisherige Sichtweise der Ersatzkassen, dass mit der Förderentscheidung des Innovationsausschusses gemäß § 92b SGB V bereits eine Entscheidung über das Innovationspotential einer Versorgung getroffen wurde. Diese Genehmigungsfiktion schafft weitere Rechtsicherheit für die Krankenkassen und ermöglicht die Durchführung und Weiterführung innovativer Versorgungsformen im Rahmen des Innovationsfonds und über den Innovationsfonds hinaus. Der Wegfall des Wirtschaftlichkeitsnachweises ist ebenfalls angemessen, da unabhängig von dem bisher geregelten Nachweis das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt. Dies kann und wird durch die jeweiligen Aufsichtsbehörden im Rahmen der allgemeinen aufsichtsrechtlichen Regeln kontrolliert.

Gemäß GPVG-Entwurf dürfen Beratungs-, Koordinierungs- und Managementleistungen der Leistungserbringer und der Krankenkassen zur Versorgung der Versicherten durch Vertragspartner oder Dritte erbracht werden, dies schafft aus Sicht der Ersatzkassen Rechtsklarheit. Unabhängig davon, wem Beratungs-, Koordinierungs- und Managementleistungen als gesetzliche Aufgaben zugewiesen sind, können die Vertragspartner einer besonderen Versorgung diese Aufgaben füreinander wahrnehmen beziehungsweise Dritte mit dieser Aufgabe beauftragen. Die Beschränkung der Ausnahme von der originären Aufgabenwahrnehmung auf besondere Versorgungsformen gewährleistet, dass Interes-sen der Solidargemeinschaft nicht beeinträchtigt werden. Da die Teilnahme an der besonderen Versorgung zudem für Versicherte freiwillig und die Aufgabenwahrnehmung durch Dritte transparent ist, werden deren Interessen an einer originären Aufgabenwahrnehmung nicht beeinträchtigt.

Von den Krankenkassen können im Rahmen von Verträgen nach § 140a auch eine besondere Versorgung von Leistungserbringern gefördert werden, die diese selbstständig ohne Initiative der Krankenkassen durchführen. Dies kann sich auch auf eine besondere Versorgung im Rahmen des Versorgungsmanagements nach § 11 Absatz 4 beziehen. Gegenstand der Verträge kann auch eine Beteiligung an übergreifenden Versorgungsaufträgen anderer Sozialleistungsträger oder Träger der Daseinsvorsorge sein. Die Ersatzkassen unterstützen diese Regelung, denn sie ermöglicht eine weitere Flexibilisierung der Beteiligung der Krankenkassen an neuen Versorgungsformen und schafft damit neue Gestaltungsmöglichkeiten, jenseits der bisherigen Selektivverträge. Es ist richtig, dass die Beteiligung dabei nur insofern erfolgen darf, als sie dem Zweck bzw. der Aufgabenerfüllung der gesetzlichen Krankenversicherung dient.

Zudem begrüßen die Ersatzkassen auch die weitere Regelung, dass Gegenstand der Verträge nach § 140a auch eine Versorgung im Wege der Sach- und Dienstleistung sein kann, sofern medizinische oder soziale Gründe dies rechtfertigen oder in Fällen, in denen die Voraussetzung für eine Kostenerstattung für von Versicherten selbst beschaffte Leistungen vorliegen. Derartige Versorgungsverträge können auch mit nicht zugelassenen Leistungserbringern abgeschlossen werden, wenn sie eine mindestens gleichwertige Versorgung gewährleisten. Für die Ersatzkassen ist dies wichtig, weil mit der Regelung eine Möglichkeit zur Versorgung in Einzelfällen geschaffen wird, die die bisherigen Kostenübernahmen im Einzelfall ersetzen können und zugleich den Ablauf für Krankenkassen, Versicherte und Leistungserbringer erleichtern. Die Einschränkung auf die genannten Ausnahmefälle stellt zudem klar, dass es sich bei diesen Verträgen nur um Regelungen für fakultative Einzelfälle handeln kann.

Regelungen zur GKV-Finanzierung im Jahr 2021 notwendig

Zur Deckung der voraussichtlichen Finanzierungslücke in der GKV von ca. 16 Milliarden Euro und zur Einhaltung der Sozialgarantie 2021- die Deckelung der Sozialversicherungsabgaben bei insgesamt 40 Prozent - wurde von der Bundesregierung ein Bündel an Maßnahmen vorgeschlagen, die die Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen betreffen.

So soll der Bundeszuschuss in den Gesundheitsfonds einmalig um fünf Milliarden Euro auf insgesamt 19,5 Milliarden Euro im Jahr 2021 erhöht werden. Der vorliegende Gesetzenzwurf sieht zusätzlich eine Abschmelzregelung bei den Rücklagen der Krankenkassen vor. Diejenigen Krankenkassen, deren Rücklagen über einem Grenzwert von 40 Prozent einer durchschnittlichen Monatsausgabe liegen, müssen 66,1 Prozent aller über dem Grenzwert liegenden Rücklagen an den Gesundheitsfonds abführen. Diese an den Gesundheitsfonds abgeführten Mittel fließen in 2021 neben den regulären Einnahmen in die Zuweisungen an die Krankenkassen. Zusätzlich sollen sowohl  die Anhebungsverbotsgrenze für den kassenindividuellen Zusatzbeitrag gesenkt und die Rücklagenobergrenze von 100 Prozent einer durchschnittlichen Monatsrücklage auf 80 Prozent abgesenkt werden. Kassen, die über Rücklagen oberhalb dieser Grenze verfügen, dürfen ihre Zusatzbeiträge nicht anheben und müssen ihre Rücklagen durch gleichbleibende oder sinkende Zusatzbeiträge innerhalb von drei Jahren abbauen.  

Insgesamt sollen durch diese Maßnahmen 13 Milliarden Euro generiert werden. Fünf Milliarden Euro durch den erhöhten Steuerzuschuss und acht Milliarden Euro durch die Abschmelzregelung. Um die Deckungslücke von ca. 16 Milliarden Euro zu schließen, werden Schätzungsweise weitere drei Milliarden Euro benötigt. Diese sollen durch Anhebung der Zusatzbeitragssätze generiert werden. Der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz nach § 242a Absatz 2 SGB V wird durch das BMG nach Auswertung der Ergebnisse des Schätzerkreises entsprechend festgelegt. Er müsste um 0,2 Prozentpunkte auf 1,3 Prozent angehoben werden. Damit läge der Gesamtsozialversicherungsbeitragssatz noch knapp unter der 40 Prozent-Marke. Die Abgaben lägen bei insgesamt 39,95 Prozent, zuzüglich des Kinderlosenzuschlags i. H. v. von 0,25 Prozent zur sozialen Pflegeversicherung.

Die Finanzierungslücke ist vor allem dadurch entstanden, dass die GKV in der Pandemie viele gesamtgesellschaftliche Aufgaben zuverlässig und unkompliziert übernommen hat. Der vdek erwartet eine gerechte Kostenverteilung und die stärkere Einbeziehung der privaten Krankenversicherung in die Finanzierung dieser gesamtgesellschaftlichen Aufgaben. Es ist nicht gerecht, die Hauptlast der Deckung der Finanzierungslücke den Beitragszahlern und der Selbstverwaltung zu überantworten. Der vorgesehene Rücklagenabbau beeinträchtigt eine vorausschauende Finanzplanung der Selbstverwaltung.  

Dass die Politik ein Maßnahmenpaket zur Finanzierung der Milliardenlücke in der gesetzlichen Krankenversicherung vorlegt und dabei auch Rücklagen der Krankenkassen einbezieht, ist grundsätzlich nachvollziehbar. Die Selbstverwalterinnen und Selbstverwalter in den Gremien der Ersatzkassen weisen darauf hin, dass nach der Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) und der gesetzgeberischen Festlegung eines allgemeinen Beitragssatzes im Jahr 2008 ein weiteres Mal in die Autonomie der Selbstverwaltung eingegriffen werden soll. Auch wenn der  Rücklagenabbau in die Finanzautonomie der Selbstverwaltung eingreift, räumt der vdek ein, dass hiermit finanzielle Fehlentwicklungen seit der Einführung des Morbi-RSA korrigiert werden sollen, durch die vor allem die Ersatzkassen im Wettbewerb benachteiligt werden. In der Hochphase der Pandemie waren es die selbstverwalteten gesetzlichen Krankenkassen, die alles getan haben, damit das Gesundheitssystem handlungs- und leistungsfähig bleibt. Eine erneute finanzielle und strukturelle Beschneidung der GKV durch die Eingriffe in die Finanzautonomie der Selbstverwaltung sollte verhindert werden.

Die Absenkung des Grenzwerts für ein Beitragssatzanhebungsverbot auf 0,8 Monatsausgaben (MA) verengt den Korridor des zulässigen Umfangs an Finanzreserven noch weiter und sollte unterbleiben. 

Die momentanen Grenzwerte wurden erst mit dem GKV-Versichertenentlastungsgesetz (GKV-VEG) eingeführt und haben bisher noch nicht ihre volle Wirkung hinsichtlich des Abbaus von Finanzreserven entfalten können. Es kann daher noch nicht beurteilt werden, ob die bestehenden Regelungen zum Rücklagenabbau der Krankenkassen alleine nicht schon die angestrebten Effekte in gewünschtem Ausmaß sicherstellen würden. Eine erneute Verschärfung dieser Regelung erscheint daher überstürzt und ist weder eine notwendige noch hinreichende Bedingung für eine Stabilisierung der GKV-Finanzen im Jahr 2021. Finanzwirkungen gehen von dieser Änderung kaum aus und sind zur eigentlichen Zielsetzung des Gesetzes zur Stabilisierung der GKV-Finanzlage nicht hilfreich. 

Zumindest sollte aber bei der Ermittlung der Grenze für ein Beitragssatzanhebungsverbot die Abführung der Rücklagen - laut § 272 GPVG - bereits 2020 im Zuge der Haushaltsplanung 2021berücksichtigt werden. Dazu sollte § 242 Absatz 1 um einen neuen Satz 5 erweitert werden. Danach sind bei der Ermittlung des Verhältnisses nach Satz 4 die von den Krankenkassen nach § 272 Absatz 1 aus den Finanzreserven abzuführenden Mittel, deren Verrechnung nach § 272 Absatz 2 Satz 2 in der Haushaltsplanung für das Jahr 2021 zu berücksichtigen ist, von den in den vierteljährlichen Rechnungsergebnissen aktuellsten ausgewiesenen Finanzreserven in Abzug zu bringen.

Ausgleich der Überzahlungen im zahnärztlichen Bereich sachgerecht

Die Regelungen hinsichtlich des Rettungsschirms Zahnärzte (eingeführt mit dem Covid-19-Bevölkerungsschutzgesetz I) sollen dergestalt verstetigt werden, dass auch nach Auslaufen der entsprechenden Covid-19-Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung (zum 31.03.2021) der Ausgleich möglicher Überzahlungen aus 2020 geleistet werden kann. Dazu sollen laut Entwurf die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZVen) mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen flexible Vereinbarungen treffen können. Die Regelung sah vor, dass die zahnärztliche Gesamtvergütung auf KZV-Ebene für 2020 pauschal mit 90 Prozent der Gesamtvergütung aus 2019 festgesetzt wird. Dadurch sollten Insolvenzen von niedergelassenen Zahnärzten aufgrund Fallzahlrückgänge während der Covid-19-Pandemie vermieden werden. Sollten die tatsächlich erbrachten vertragszahnärztlichen Leistungen letztlich unter-halb der 90 Prozent liegen, soll diese Überzahlung in den Jahren 2021 und 2022 ausgeglichen werden. Eine redaktionelle Fortführung der Regelung, um die Ausgleichszahlungen in den kommenden Jahren sicherzustellen, ist aus Sicht des vdek sachgerecht.

Hebammenstellen-Förderprogramm mit Nachbesserungsbedarf

Es soll laut Entwurf ein Hebammenstellen-Förderprogramm aufgelegt werden. Aus Beitragsmitteln sollen über drei Jahre (2021 bis 2023) pro Jahr 65 Millionen Euro bereitstehen. Ziel ist es, dass pro 500 Geburten (basierend auf dem Durchschnitt der Jahre 2017 bis 2019) 0,5 Vollzeit-Hebammen-Stellen separat zu finanzieren. Zusätzlich soll assistierendes Fachpersonal (Medizinische Fachangestellte, Pflegefachkräfte) bis zu maximal 10 Prozent der Vollzeit-Hebammen-Stellen die zum 01.01.2020 existierten, eingestellt werden können. För-derfähig wären nur Neueinstellungen bzw. Aufstockungen von Teil- auf Voll-zeitstellen. Es soll möglichst ein Hebammen/Schwangeren-Betreuungsverhältnis von 1:2 erreicht werden. Der vdek sieht das Problem, dass die Anrechnung von medizinischem Hilfspersonal den Betreuungsschlüssel verwässern könnte.

Dennoch wird auch die Förderung zusätzlicher Stellen für assistierendes Personal unterstützt, da es Hebammen sinnvoll entlasten, ihnen eine reine Fokussierung auf die geburtshilfliche Tätigkeit ermöglichen kann und so zu einer Qualitätsverbesserung in der Geburtshilfe beitragen kann. Selbst wenn eine 1:2-Betreuung gegeben ist, sollten Hebammen nicht Aufgaben, die die Organisation der geburtshilflichen Abteilung betreffen, oder Reinigungsarbeiten übernehmen müssen. Der vdek schlägt daher vor, die Anrechnung von Hilfspersonal auf den Betreuungsschlüssel entweder in der möglichen gesetzlichen oder untergesetzlichen Regelung (QFR-RL) auszuschließen.

Der vdek hält es nicht für zielführend, die Entlastung der Hebammen durch assistierendes Personal in dieser Form lang- und mittelfristig zu vertagen. Zwar können die Bedenken bezüglich des zukünftigen Einsatzes von Hebammen und assistierendem Personal grundsätzlich nachvollzogen werden, der Gesetzentwurf sollte daher dahingehend geändert werden, dass die Krankenhäuser mit dem Nachweis der Beschäftigung zusätzlichen assistierenden Personals Konzepte vorlegen müssen, welche Aufgaben dieses Personal übernimmt. Diese Konzepte sollten ebenfalls Bestandteil der zwingenden Vereinbarung mit der Arbeitnehmervertretung sein.

Aktuell besteht in der Praxis das Problem, dass die Nachweise für die Anzahl der Vollkräfte und deren Kosten im Pflegebudget nicht aussagekräftig sind. Die WPs testieren, dass die Krankenhäuser das Personal entsprechend auf den Konten gebucht haben, allerdings nicht, dass dieses Vorgehen sachgerecht ist.

Des Weiteren regt der vdek eine Klarstellung an, dass die Förderung gezielt auf Krankenhäuser ausgerichtet wird, die mindestens 500 Geburten im Jahr durchführen. Damit stärkt die Förderung gleichzeitig die Leistungskonzentration in Krankenhäusern, die eine große Erfahrung und Routine in der Geburtshilfe vorweisen, was der Behandlungsqualität und Patientensicherheit zugutekommt.

Einbezug kinder- und jugendmedizinischer Stationen/Kliniken in die Sicherstellungszuschläge systemkonform

Der Entwurf sieht vor, dass kinder- und jugendmedizinische Stationen/Kliniken in die Sicherstellungszuschläge ländlicher Krankenhäuser aufgenommen werden sollen. Jeweils zum 30.06. wird eine Liste von Krankenhäusern erstellt, die pauschal 400.000 Euro zusätzlich erhalten, wenn sie für eine flächendeckende Versorgung im ländlichen Raum notwendig sind, aber zu geringe Fallzahlen aufweisen. Bereits ab 2021 sollen pädiatrische Krankenhäuser und Stationen in diese Liste aufgenommen werden. Das BMG rechnet, dass etwa 31 neue Häuser in den Genuss der Sicherstellungszuschläge kommen. Das ergibt für die Krankenkassen zusätzliche Ausgaben in Höhe von 11,2 Millionen Euro. Aus vdek-Sicht erscheint die Lösung systemkonform.

Einführung der ersten Stufe eines Personalbemessungsverfahrens in der vollstationären Pflege guter Ansatz

Der GPVG-Entwurf sieht darüber hinaus vor, dass eine erste Stufe zur Einführung eines Personalbemessungsverfahrens in der vollstationären Pflege auf Grundlage der Ergebnisse der Studie zur Ermittlung des einheitlichen Personalbedarfs (SOCIUM) umgesetzt wird. Dies begrüßt der vdek. Dabei sollen zusätzlich ca. 20.000 Stellen für Altenpflegehilfskräfte finanziert werden. Die Kosten hierfür werden ausschließlich durch die Pflegeversicherung übernommen. Der vdek bewertet es positiv, dass dadurch die Pflegebedürftigen nicht weiter belastet werden.

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