Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA)

Der Risikostrukturausgleich (RSA) ist das Kernelement der solidarischen Wettbewerbsordnung in der GKV. Seit 1996 können alle Versicherten ihre gesetzliche Krankenkasse frei wählen, die gewählte Krankenkasse muss den Versicherten aufnehmen (Kontrahierungszwang). Krankenkassen haben aber eine ungleiche Versichertenstruktur: Einige haben überdurchschnittlich viele gut verdienende und gesunde Versicherte, andere versichern überdurchschnittlich viele kranke Menschen und Beitragszahler mit niedrigem Einkommen. Der RSA soll deshalb dafür sorgen, dass zwischen den Krankenkassen faire Wettbewerbsbedingungen herrschen und Risikoselektion verhindert wird.

Bis 2008 wurde im RSA die Morbidität der Versicherten jedoch nur indirekt erfasst, und zwar über die Merkmale Alter, Geschlecht und Bezug einer Rente wegen Erwerbsminderung. Für die Jahre 2002 bis 2008 wurden ergänzend auch chronisch Kranke gesondert berücksichtigt, wenn sie in einem zugelassenen, strukturierten Behandlungsprogramm (Disease Management-Programm, DMP) eingeschrieben waren. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurde das Verfahren des RSA ab dem 1. Januar 2009 neu ausgestaltet und darüber hinaus durch die gleichzeitige Einführung des Gesundheitsfonds vereinfacht.  Der Gesetzgeber hat den Risikostrukturausgleich im Jahr 2009 durch die direkte Einbeziehung der Morbidität als Risikofaktor (Krankheiten und Krankheitsgruppen) neu justiert.

Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) soll dafür sorgen, dass aus bestehenden Unterschieden in der Versichertenstruktur zwischen den Krankenkassen keine ungleichen Wettbewerbschancen resultieren.

Diese Aufgabe erfüllt der Morbi-RSA in seiner gegenwärtigen Ausgestaltung nicht ausreichend. Die Verteilungswirkungen des Risikostrukturausgleichs führen zu einer finanziellen Ungleichbehandlung der Krankenkassen. Fundamentale Voraussetzung für ein System mit einem funktionierenden Wettbewerb zwischen den Kassen bildet aber ein gerecht justierter Risikostrukturausgleich. Schon seit einigen Jahren reklamieren die Ersatzkassen dringenden Reformbedarf beim Morbi-RSA. Ein unverändert bestehender Deckungsbeitragsunterschied von rund 2,3 Milliarden Euro (Schlussausgleich 2017) zwischen AOK einerseits und Ersatzkassen andererseits ist wettbewerbsrelevant und Ausdruck der Fehlsteuerung. Deshalb besteht dringender Weiterentwicklungsbedarf.

Im GKV-Versichertenentlastungsgesetz (GKV-VEG) wurde festgeschrieben, dass bis zum 31. Dezember 2019 der Morbi-RSA fortentwickelt werden soll. Mittlerweile liegen zwei Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesversicherungsamt (BVA) vor, die sich mit der Weiterentwicklung des Morbi-RSA befassen und die klare Empfehlungen für eine dringend notwendige Weiterentwicklung des Morbi-RSA geben. Mit den vorgeschlagenen Maßnahmen sollen die von den Gutachtern festgestellten wettbewerblich relevanten Über- und Unterdeckungen vermieden werden.

Im Lichte der gutachterlichen Expertise fordern die Ersatzkassen die Weiterentwicklung des Morbi-RSA mit folgenden Reformelementen:

  1. Der Morbi-RSA wird um eine Regionalkomponente ergänzt.
  2. Beim Merkmal Erwerbsminderungsrentner (EMR) wird zumindest eine Alters-Schweregrad-Differenzierung eingeführt.
  3. Altersinteraktionsterme werden eingeführt.
  4. Die DMP-Programmkostenpauschale wird gestrichen.
  5. Ein Hochrisikopool wird eingeführt.
  6. Bei der Krankheitsauswahl ist auf den Schweregrad abzustellen.

Gleichzeitig sind Kodierrichtlinien verbindlich einzuführen. Das reicht allerdings nicht aus. Darüber hinaus muss auch das Aufsichtshandeln einheitlich werden. Die Aufsichtsführung über die Krankenkassen ist auf Bundes- und Landesebene immer wieder uneinheitlich. Monopolkommission und Wissenschaftlicher Beirat stellen fest, dass dieses uneinheitliche Aufsichtshandeln zu Wettbewerbsverzerrungen führt. Eine Zentralisierung der Aufsichtszuständigkeit beim BVA wäre hinsichtlich Wettbewerbsneutralität und Verwaltungseffizienz optimal. Mindestens aber muss bei einer Neuordnung die Aufsichtszuständigkeit für die einnahmeseitigen Belange der Krankenversicherung beim BVA liegen, damit wenigstens sichergestellt werden kann, dass die Generierung von Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht durch unterschiedliches Aufsichtshandeln verzerrt wird.

Mehr zum Thema

Seite 1 Forderungspapier der Ersatzkassen zum Morbi-RSA

Forderungen zum Morbi-RSA

Forderungspapier der Ersatzkassen zur Weiterentwicklung des Morbi-RSA für eine Stärkung der Wettbewerbsposition vom 4.9.2018

Deckblatt Foliensatz Forderungen der Ersatzkassen zur Weiternentwicklung des Morbi-RSA

Positionierung der Ersatzkassen zum Morbi-RSA

Foliensatz zu den Forderungen der Ersatzkassen zum Morbi-RSA unter Einbeziehung der Ergebnisse der Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats

  1. vdek-Basisdaten des Gesundheitswesens in Deutschland 2018-2019

    Daten zum Gesundheitswesen: Finanzierung

    Hier finden Sie Grafiken und Tabellen zum Finanzierungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wie z. B. zu Beitragsbemessungsgrenzen, Gesundheitsfonds, Morbi-RSA, Zusatzbeitragsätzen und Bundeszuschuss. » Lesen

  1. Gemeinsame Öffentlichkeitsinitiative der Ersatzkassen: #regionalstark

    Pressemitteilung

    #regionalstark. Die bundesweit organisierten Ersatzkassen betonen in einer gemeinsamen Öffentlichkeitsinitiative ihre Stärke in der regionalen Versorgung. „Im Zusammenhang mit der mittlerweile von der AOK sehr unsachlich geführten Diskussion um das Faire-Kassenwahl-Gesetz (GKV-FKG) werden Mythen über die regionale Versorgung verbreitet, die einer sachlichen Debatte nicht standhalten“, so vdek-Vorstandsvorsitzende Ulrike Elsner. » Lesen

  2. Der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen wird fairer; Aber: Die Entmachtung der Selbstverwaltung ist nicht zu akzeptieren

    Pressemitteilung

    Der von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn vorgelegte Gesetzentwurf für eine faire Kassenwahl in der gesetzlichen Krankenversicherung (Faire-Kassenwahl-Gesetz, GKV-FKG) wird - bezogen auf die Finanzregelungen - positive Auswirkungen haben, erklären vdek, BKK Dachverband und IKK e.V. Die weitgehenden Eingriffe in die Strukturen und Aufgabenbereiche der Selbstverwaltung lehnen die Verbände jedoch kategorisch ab. » Lesen

  3. Bundesweite Kassen in Regionen genauso stark wie regionale Kassen

    Pressemitteilung

    Die bundesweit geöffneten Ersatzkassen sowie die Betriebs- und Innungskrankenkassen weisen die Behauptung der AOK, nur die regionalen Krankenkassen könnten eine gute Versorgung vor Ort gewährleisten, entschieden zurück. Das sei eine unseriöse Unterstellung mit dem Ziel, die geplante Morbi-RSA-Reform, die bundesweite Öffnung der regional organsierten AOKn sowie die Vereinheitlichung der Aufsichtsstrukturen durch das Faire-Kassenwahl-Gesetz (GKV-FKG) zu verhindern, so Ulrike Elsner, Vorstandsvorsitzende des vdek. » Lesen

  4. Broschüre "vdek-Basisdaten des Gesundheitswesens 2018/2019" erschienen

    Pressemitteilung

    Die Zahl der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung erreichte Ende 2018 mit mehr als 73 Millionen Menschen einen neuen Rekordwert. Dagegen sank die Zahl der Krankenkassen erneut - auf derzeit 109. Fast unverändert blieb nach den aktuellsten Daten von 2017 dagegen die Zahl der Pflegekräfte in den Krankenhäusern – während die Anzahl der Klinikärzte erneut sprunghaft anstieg. Diese und weitere interessante Daten und Fakten liefern die neuen vdek-Basisdaten. » Lesen

  5. Privatisierung des Pflegerisikos vermeiden, Digitalisierung und Morbi-RSA-Reform beschleunigen

    Pressemitteilung

    Auf seiner Neujahrs-Pressekonferenz stellt der vdek drei zentrale Forderungen an die Gesundheitspolitik 2019: Eine schleichende Privatisierung des Pflegerisikos muss vermieden werden – hierzu werden vier Maßnahmen vorgeschlagen. Das E-Health-Gesetz II soll die elektronische Patientenakte (ePA) und medizinische Apps schnell und sicher in die Versorgung bringen. Ganz oben auf der Agenda für 2019 steht für die Ersatzkassen die geplante Reform des Morbi-RSA. » Lesen

  6. vdek zu TSVG-Anhörung: Versorgung wird besser, aber auch teurer

    Pressemitteilung

    Der vdek sieht im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) viele gute Regelungen, die die Versorgung der Versicherten verbessern. Allerdings werde die Versorgung auch teurer, schreibt der Verband in seiner Stellungnahme anlässlich der Anhörung zum TSVG am 16.1.2019 im Deutschen Bundestag. Erwartet werden Mehrausgaben von etwa 1,8 Milliarden Euro. » Lesen

  7. Aktuelle Ausgabe ersatzkasse magazin.: Gesund im Alter

    Pressemitteilung

    Die Förderung körperlicher und geistiger Leistungsfähigkeit hat einen entscheidenden Einfluss auf die Lebensqualität im Alter. Im Rahmen des Präventionsgesetzes sind die Pflegekassen verpflichtet, Leistungen der Prävention und Gesundheitsförderung auch in stationären Pflegeheimen zu erbringen. Zum Thema Gesundheitspotenziale des Alter(n)s ein Interview mit Erwin Rüddel (CDU/CSU), Vorsitzender des Ausschusses für Gesundheit im Bundestag. Weitere Themen dieser Ausgabe: Patientensicherheit, Morbi-RSA und Organspende. » Lesen

  8. Ersatzkassen aktualisieren Forderungen zum Morbi-RSA

    Pressemitteilung

    Die Ersatzkassen haben ihre Forderungen zur Reform des Morbi-RSA auf Basis der beiden Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesversicherungsamt aktualisiert. Sie sehen in den Gutachten sinnvolle Vorschläge, wie die bestehenden Über- und Unterdeckungen der Krankenkassen bei den Zuweisungen im Morbi-RSA abgebaut werden können, so der vdek. » Lesen