Entgeltsystem Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (PEPP-System)

Der Gesetzgeber hat mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) den Selbstverwaltungspartnern den Auftrag erteilt, ein neues Entgeltsystem für den Bereich der Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (PEPP-Entgeltsystem) zu entwickeln. Der finanzierungsrechtliche Rahmen wird durch das Psych-Entgeltgesetz (PsychEntgG) geregelt, das zum großen Teil am 1. Januar 2013 in Kraft getreten ist.

Die Krankenkassen mussten ihre Fachverfahren zum 1. Januar 2013 auf das neue System umstellen und die Abrechnung von Leistungen über das neue Entgeltsystem ermöglichen. Für das Jahr 2013, dem ersten Jahr der Anwendung des neuen PEPP-Entgeltsystems, konnten sich die Selbstverwaltungspartner aus verschiedenen Gründen nicht auf einen Entgeltkatalog einigen. Das System wurde als Ersatzvornahme durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) vorgegeben. In den Folgejahren konnten sich die Vertragsparteien nach langen Verhandlungen auf die Ausgestaltung des PEPP-Entgeltsystems einigen. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen fanden jedoch zunächst keine Akzeptanz in der psychiatrischen Fachwelt.

Einführung des PEPP-Entgeltsystems

Ursprünglich sollte die Teilnahme am PEPP-System bereits ab 2015 erfolgen. Die sogenannte Optionsphase wurde jedoch mit dem GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) erstmalig um zwei Jahre verlängert. Die verpflichtende Anwendung sollte zunächst ab 2017 erfolgen, sie wurde dann allerdings mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) erneut um ein Jahr verschoben. Mit dem PsychVVG wurden zentrale Kritikpunkte der psychiatrischen Fachwelt aufgegriffen.

Ziele des PsychVVG waren unter anderem Leistungstransparenz und –orientierung, die verbesserte Verzahnung von stationären und ambulanten Bereichen sowie die Vermeidung von  negativen Auswirkungen des neuen Entgeltsystems auf die Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen. Für Krankenhäuser ist die Teilnahme am PEPP-System seit 2018 verpflichtend.

Grafische Darstellung der Phasen bei der Einführung des Psych-Entgeltsystems

Phasen der Einführung des Psych-Entgeltsystems

Insbesondere zur Qualität der Versorgung und Veränderung der Versorgungsstruktur findet eine Begleitforschung zur Auswirkung des neuen Vergütungssystems statt.

Die Finanzierung psychiatrischer und psychosomatischer Krankenhausleistungen erfolgt weiterhin krankenhausindividuell, seit 2020 unter Berücksichtigung der Personalmindestvorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Die „Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie“ (PPP-RL) löst die seit 1991 bestehende Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) ab, sie ist jedoch selbst kein Personalbemessungsinstrument. Allerdings wurden wesentliche Elemente der Psych-PV-Systematik in die neue Richtlinie überführt (Berufsgruppen, Minutenwerte etc.).

Entgegen den ursprünglichen Vorstellungen aus dem Psychiatrie-Entgeltgesetz (PsychEntgG) und dem GKV‑FQWG handelt es sich beim PEPP-Entgeltsystem um ein kostenorientiertes Budgetsystem. Die PEPP-Entgelte dienen nur der Abrechnung der Leistungen. Über einen leistungsbezogenen Krankenhausvergleich sollen sich die Basisentgeltwerte vergleichbarer Krankenhäuser einem einheitlichen Niveau anpassen. Ergebnisse aus dem Krankenhausvergleich werden quartalsweise zum 31.03., 30.06., 30.09. und 31.12. eines Jahres vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) veröffentlicht.

Kalkulation der PEPP-Entgelte

Vergütungs- und Budgetbemessungsinstrumente des PEPP-Entgeltsystems sind die PEPP-Entgelte (analog DRG-Entgelte), die das InEK jährlich entwickelt. Da die Entgelte aufwandsgerecht kalkuliert werden sollen, werden Kalkulationsdaten aus einer Kostenträgerrechnung von Krankenhäusern benötigt. All diese Daten führt das InEK zusammen, um über einen Gruppierungsalgorithmus aufwandshomogene Gruppen (die PEPP-Entgelte) bilden zu können, die dann je nach den individuellen Patientendaten zur Abrechnung kommen.

Die mit der Weiterentwicklungsvereinbarung der Selbstverwaltungspartner ab 2015 eingeführten tagesgleichen Vergütungssätze richten sich in ihrer Höhe nach der jeweiligen Behandlungsdauer. Die PEPP-Entgelte weisen für jeden Tag die gleiche Bewertungsrelation aus. Zusätzlich können für bestimmte kostenintensive Leistungen, wie die 1:1-Betreuung und die intensivmedizinische Behandlung, ergänzende Tagesentgelte abgerechnet werden. Unter anderem finden sich auch Abrechnungsbestimmungen zur Regelung für die Fallzusammenfassung sowie für die Jahresüberlieger.

Für das Budgetjahr 2020 können erstmals auch Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie für regionale oder strukturelle Besonderheiten in der Leistungserbringung krankenhausindividuell vereinbart werden. Diese Leistungen werden aus dem Basisentgeltwert kostenneutral ausgegliedert, um die Vergleichbarkeit von Krankenhäusern im Rahmen des Krankenhausvergleichs zu verbessern.

Sektorenübergreifende Modellvorhaben (§ 64b SGB V)

Mit der Einführung des Psych-Entgeltgesetz hat der Gesetzgeber ebenfalls die Möglichkeit zur Durchführung von sektorenübergreifenden Modellvorhaben in § 64b SGB V eingeführt. Zur Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung psychischer Erkrankungen können die Krankenkassen sowohl gemeinsam als auch individuell mit einzelnen oder mehreren Leistungserbringern aus dem Bereich des SGB V Modellvorhaben vereinbaren. Dabei können insbesondere stationäre Leistungen sowie ambulante Leistungen, die durch das Krankenhaus erbracht werden (Psychiatrische Institutsambulanz, Home-Treatment etc.), einbezogen werden.

Mit dieser Rechtsgrundlage wird den Besonderheiten der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung Rechnung getragen, die hauptsächlich durch lange Betreuungsdauern, wiederholte Kontakte und eine hohe Zahl an beteiligten Akteuren gekennzeichnet ist. Ein Ziel ist, durch einen hohen Grad an Flexibilisierung der Behandlungsmöglichkeiten die Schnittstellen an den Sektorengrenzen abzubauen. Dies kommt einer individuellen Behandlung des Patienten zugute. Ein Großteil der gesetzlichen Krankenkassen hat sich zusammengeschlossen, um die Auswirkungen der Modellvorhaben auf die psychiatrische Versorgung, insbesondere hinsichtlich der Qualität und der Effektivität, einheitlich zu evaluieren. Die Ergebnisse sollen dann für die Weiterentwicklung des Entgeltsystems hin zu einem sektorenübergreifenden Versorgungssystem genutzt werden.

Die Ergebnisse werden auf der Webseite des Zentrums für Evidenzbasierte Gesundheitsversorgung des Universitätsklinikums Dresden veröffentlicht.

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