Entgeltsystem Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (PEPP-System)

Der Gesetzgeber hat mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) den Selbstverwaltungspartnern den Auftrag erteilt, ein neues Entgeltsystem für den Bereich der Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (PEPP-Entgeltsystem) zu entwickeln. Der finanzierungsrechtliche Rahmen wird durch das Psych-Entgeltgesetz (PsychEntgG) geregelt, das zum großen Teil am 1. Januar 2013 in Kraft getreten ist.

Die Krankenkassen mussten ihre Fachverfahren zum 1. Januar 2013 auf das neue System umstellen und die Abrechnung von Leistungen über das neue Entgeltsystem ermöglichen. Für das Jahr 2013, dem ersten Jahr der Anwendung des neuen PEPP-Entgeltsystems, konnten sich die Selbstverwaltungspartner aus verschiedenen Gründen nicht auf einen Entgeltkatalog einigen. Das System wurde als Ersatzvornahme durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) vorgegeben. Nach umfangreichen Verhandlungen konnte man sich auf den PEPP-Katalog 2014 sowie die zugehörigen Abrechnungsbestimmungen einigen. Eine Einigung war nur unter dem Zugeständnis der GKV möglich, einen Prüfauftrag an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), zu formulieren. In Ergänzung zum derzeitigen Verfahren der Katalogentwicklung soll das InEK tagesbezogene Lösungen suchen, damit Erlös- und Aufwandsverlauf für die Patientengruppen nicht extrem auseinanderfallen. Diese Befürchtung hatte die DKG zu ihrer Zurückhaltung veranlasst.

Für Krankenhäuser ist die Teilnahme am PEPP-System erst nach den sogenannten Optionsjahren verpflichtend. Eigentlich sollte dies ab dem Jahr 2015 erfolgen. Mit dem GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) hat der Gesetzgeber die Optionsphase um zwei Jahre verlängert. Nun erfolgt die verpflichtende Anwendung erst ab dem Jahr 2017. Von 2019 bis 2023 werden dann die krankenhausindividuellen Basisentgeltwerte an den sogenannten Landesentgeltwert angepasst. Dies erfolgt analog der Konvergenz der krankenhausindividuellen Basisfallwerte an die Landesbasisfallwerte im DRG-System. In Zukunft soll also analog des DRG-Systems auch in der Psychiatrie und Psychosomatik ein landeseinheitliches Festpreissystem greifen.

Neben der Verlängerung der Einführungsphase hat das Bundesgesundheitsministerium den Auftrag erhalten, das PEPP-Entgeltsystem in den kommenden zwei Jahren grundsätzlich zu überprüfen und gegebenenfalls Alternativen zu entwickeln. Für die Kliniken, die freiwillig umsteigen, sind finanzielle Anreize im Rahmen der Budgetfindung vorgesehen (doppelter Veränderungswert in den Jahren 2015 und 2016).

Diese politischen Entscheidungen fußen auf der massiven Kritik aus der psychiatrischen Fachwelt, die sich insbesondere gegen die sogenannte Verweildauerdegression richtete. Es wurde in der Öffentlichkeit immer wieder kritisiert, dass die im Verlauf der Behandlung sinkenden Relativgewichte den Anreiz hätten, die Versicherten möglichst schnell zu entlassen. Die Verweildauerdegression hatten die Selbstverwaltungspartner allerdings bereits im April 2014 durch das Zustandekommen einer Vereinbarung zur Weiterentwicklung des PEPP-Entgeltsystems abgemildert (s. unten). Die GKV hat sich in verschiedenen Initiativen dafür eingesetzt, dass den Kritiken zwar mit geeigneten Maßnahmen begegnet, allerdings auch die Krankenhausseite aufgefordert wird, für Transparenz und Qualitätssicherung zu sorgen. Insbesondere muss der G-BA endlich mit der Entwicklung der durch das PsychEntgG vorgegebenen Empfehlungen für Personalanhaltszahlen beginnen. Die für die Leistungsbeschreibung vorgesehenen Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS) sind nicht hinreichend für das „durchgängige und leistungsbezogene“ Vergütungssystem geeignet, das der Gesetzgeber bereits 2009 mit dem KHRG auf den Weg gebracht hatte. Hier bedarf es weitergehender Überarbeitungen.

Vergütungs- und Budgetbemessungsinstrumente des PEPP-Entgeltsystems sind die PEPP-Entgelte (analog DRG-Entgelte), die das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) jährlich entwickelt.  Da die Entgelte aufwandsgerecht kalkuliert werden sollen, werden Kalkulationsdaten aus einer Kostenträgerrechnung von Krankenhäusern benötigt. All diese Daten führt das InEK zusammen, um über einen Gruppierungsalgorithmus aufwandshomogene Gruppen (die PEPP-Entgelte) bilden zu können, die dann je nach den individuellen Patientendaten zur Abrechnung kommen.

Die mit der Weiterentwicklungsvereinbarung der Selbstverwaltungspartner ab dem Jahr 2015 neu eingeführten tagesgleichen Vergütungssätze richten sich in ihrer Höhe nach der jeweiligen Behandlungsdauer und sind Ergebnis der Kritiken der psychiatrischen Fachwelt. Sie dienen letztendlich dazu, den oben beschriebenen Degressionseffekt abzumildern. Durch die zusätzliche Abrechnung des Entlassungstages wird dieser Anreiz noch weiter reduziert. Die neuen Entgelte (77 PEPP-Entgelte und 87 Zusatzentgelte) weisen nun für jeden Tag die gleiche Bewertungsrelation aus. Zusätzlich können für bestimmte kostenintensive Leistungen, wie die 1:1-Betreuung und die Intensivmedizinische Behandlung, drei ergänzende Tagesentgelte abgerechnet werden. Zu den Abrechnungsbestimmungen konnten im Rahmen des Spitzengespräches im September 2014 Kompromisse zur Regelung für die Fallzusammenfassung bei Jahresüberliegern ab dem Jahreswechsel 2015/16 gefunden werden. Die DKG hatte den verminderten Degressionseffekt genutzt, um eine komplette Abkehr von der Fallzusammenfassung sowie die Einführung von administrativen Entlassungen zum Jahresende zu fordern.

Weitere Informationen zum PEPP finden Sie auf der gemeinsamen Homepage der Selbstverwaltung zu den G-DRGs unter http://www.g-drg.de.

Mit der Einführung des Psych-Entgeltgesetz hat der Gesetzgeber ebenfalls die Möglichkeit zur Durchführung von sektorenübergreifenden Modellvorhaben in § 64b SGB V eingeführt. Zur Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung psychischer Erkrankungen können die Krankenkassen sowohl gemeinsam als auch individuell mit einzelnen oder mehrere Leistungserbringern aus dem Bereich des SGB V Modellvorhaben vereinbaren. Dabei können insbesondere stationäre Leistungen sowie Leistungen, die durch das Krankenhaus erbracht werden (PIA, Home-Treatment etc.) einbezogen werden. Mit dieser neuen Rechtsgrundlage wird den Besonderheiten der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung Rechnung getragen, die hauptsächlich durch lange Betreuungsdauern, wiederholte Kontakte und eine hohe Zahl an beteiligten Akteuren gekennzeichnet ist. Ein Großteil der gesetzlichen Krankenkassen hat sich zusammengeschlossen, um die Auswirkungen der Modellvorhaben auf die psychiatrische Versorgung, insbesondere hinsichtlich der Qualität und Effektivität einheitlich zu evaluieren. Die Ergebnisse sollen dann zur Weiterentwicklung des Entgeltsystems hin zu einem sektorenübergreifenden Versorgungssystem genutzt werden.

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