Entgeltsystem Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (PEPP-System)

Der Gesetzgeber hat mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) den Selbstverwaltungspartnern den Auftrag erteilt, ein neues Entgeltsystem für den Bereich der Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (PEPP-Entgeltsystem) zu entwickeln. Der finanzierungsrechtliche Rahmen wird durch das Psych-Entgeltgesetz (PsychEntgG) geregelt, das zum großen Teil am 1. Januar 2013 in Kraft getreten ist.

Die Krankenkassen mussten ihre Fachverfahren zum 1. Januar 2013 auf das neue System umstellen und die Abrechnung von Leistungen über das neue Entgeltsystem ermöglichen. Für das Jahr 2013, dem ersten Jahr der Anwendung des neuen PEPP-Entgeltsystems, konnten sich die Selbstverwaltungspartner aus verschiedenen Gründen nicht auf einen Entgeltkatalog einigen. Das System wurde als Ersatzvornahme durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) vorgegeben. Auch wenn sich die Vertragsparteien in den Folgejahren nach langen Verhandlungen auf die Ausgestaltung des PEPP-Entgeltsystems einigen konnten, die gesetzlichen Rahmenbedingungen fanden nie wirklich Akzeptanz in der psychiatrischen Fachwelt.

Verzögerte Einführung des PEPP-Entgeltsystems

Für Krankenhäuser ist die Teilnahme am PEPP-System erst nach den sogenannten Optionsjahren verpflichtend. Ursprünglich sollte dies ab dem Jahr 2015 erfolgen. Mit dem GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) hat der Gesetzgeber die Optionsphase erstmalig um zwei Jahre verlängert. Die verpflichtende Anwendung sollte zunächst ab dem Jahr 2017 erfolgen, sie wurde dann allerdings mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) erneut um ein Jahr verschoben. Erst ab 2018 müssen alle Einrichtungen das neue Entgeltsystem anwenden. Dies geschieht jedoch bis Ende 2019 weiterhin unter budgetneutralen Bedingungen für die einzelnen Krankenhäuser.

Grafische Darstellung der Phasen bei der Einführung des Psych-Entgeltsystems

Phasen der Einführung des Psych-Entgeltsystems

Die bisher im Anschluss an die budgetneutrale Phase vorgesehene Konvergenzphase mit dem Ziel, die Vergütung der Krankenhäuser stufenweise von krankenhausindividuellen Basisfallwerten auf Landesbasisentgeltwerte umzustellen, entfällt. Die Finanzierung psychiatrischer und psychosomatischer Krankenhausleistungen wird zukünftig weiterhin krankenhausindividuell, zunächst wie bisher auf Basis der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV), ab 2020 dann auf Basis von Personalvorgaben des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erfolgen. Ziel ist es allerdings, über einen Krankenhausvergleich die Budgets einander anzupassen.

Der Gesetzgeber hat mit dem PsychVVG die massive Kritik aus der psychiatrischen Fachwelt aufgegriffen, die sich insbesondere gegen die Rahmenbedingungen des Entgeltsystems richtete. Es wurde in der Öffentlichkeit immer wieder kritisiert, dass es Anreize mit sich bringe, die nachteilig für die Versorgung psychisch kranker Menschen seien. Insbesondere die Konvergenz an landeseinheitliche Preise führe dazu, dass der Wirtschaftlichkeitsaspekt im Vordergrund stehe. Dies hätte beispielsweise zur Folge, dass ein Anreiz bestünde, die Versicherten möglichst schnell zu entlassen, was für den psychisch erkrankten Menschen fatale Folgen haben könne. Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) hat sich in verschiedenen Initiativen dafür eingesetzt, dass den Kritiken zwar mit geeigneten Maßnahmen begegnet, allerdings auch die Krankenhausseite aufgefordert wird, für Transparenz und Qualitätssicherung zu sorgen. Insbesondere muss der G-BA endlich die Entwicklung der durch das PsychEntgG vorgegebenen Empfehlungen für Personalanhaltszahlen beschließen, damit sie wie vorgesehen 2020 Anwendung finden können. Die für die Leistungsbeschreibung vorgesehenen Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS) sind nicht hinreichend für das „durchgängige und leistungsbezogene“ Vergütungssystem geeignet, das der Gesetzgeber bereits 2009 mit dem KHRG auf den Weg gebracht hatte. Hier bedarf es weitergehender Überarbeitungen.

Kalkulation der PEPP-Entgelte

Vergütungs- und Budgetbemessungsinstrumente des PEPP-Entgeltsystems sind die PEPP-Entgelte (analog DRG-Entgelte), die das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) jährlich entwickelt. Da die Entgelte aufwandsgerecht kalkuliert werden sollen, werden Kalkulationsdaten aus einer Kostenträgerrechnung von Krankenhäusern benötigt. All diese Daten führt das InEK zusammen, um über einen Gruppierungsalgorithmus aufwandshomogene Gruppen (die PEPP-Entgelte) bilden zu können, die dann je nach den individuellen Patientendaten zur Abrechnung kommen.

Die mit der Weiterentwicklungsvereinbarung der Selbstverwaltungspartner ab dem Jahr 2015 neu eingeführten tagesgleichen Vergütungssätze richten sich in ihrer Höhe nach der jeweiligen Behandlungsdauer und sind ebenfalls Ergebnis der Kritiken der psychiatrischen Fachwelt. Die PEPP-Entgelte  weisen nun für jeden Tag die gleiche Bewertungsrelation aus. Zusätzlich können für bestimmte kostenintensive Leistungen, wie die 1:1-Betreuung und die Intensivmedizinische Behandlung, ergänzende Tagesentgelte abgerechnet werden. Zu den Abrechnungsbestimmungen konnten Kompromisse, insbesondere zur Regelung für die Fallzusammenfassung sowie die Jahresüberlieger gefunden werden.

Sektorenübergreifende Modellvorhaben (§ 64b SGB V)

Mit der Einführung des Psych-Entgeltgesetz hat der Gesetzgeber ebenfalls die Möglichkeit zur Durchführung von sektorenübergreifenden Modellvorhaben in § 64b SGB V eingeführt. Zur Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung psychischer Erkrankungen können die Krankenkassen sowohl gemeinsam als auch individuell mit einzelnen oder mehrere Leistungserbringern aus dem Bereich des SGB V Modellvorhaben vereinbaren. Dabei können insbesondere stationäre Leistungen sowie Leistungen, die durch das Krankenhaus erbracht werden (PIA, Home-Treatment etc.) einbezogen werden. Mit dieser neuen Rechtsgrundlage wird den Besonderheiten der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung Rechnung getragen, die hauptsächlich durch lange Betreuungsdauern, wiederholte Kontakte und eine hohe Zahl an beteiligten Akteuren gekennzeichnet ist. Ein Großteil der gesetzlichen Krankenkassen hat sich zusammengeschlossen, um die Auswirkungen der Modellvorhaben auf die psychiatrische Versorgung, insbesondere hinsichtlich der Qualität und Effektivität einheitlich zu evaluieren. Die Ergebnisse sollen dann zur Weiterentwicklung des Entgeltsystems hin zu einem sektorenübergreifenden Versorgungssystem genutzt werden.

Mehr zum Thema psychiatrische Versorgung:

Online-Angebote des vdek