Glossar zur Krankenhausversorgung

Stand: 03.05.2023

Basisfallwert

Basisfallwerte sind der entscheidende Preisparameter für Krankenhausleistungen. Der Basisfallwert drückt den Preis für eine bundesweit durchschnittlich aufwändige Krankenhausbehandlung aus, die fiktiv einen Schweregrad von 1,0 hätte. Die Vergütung einer Krankenhausleistung ergibt sich im DRG-Fallpauschalensystem als Produkt aus dem Relativgewicht (Schwere eines Falls) und dem Basisfallwert (Preis). Gesetzlich ist vorgesehen, dass die heute noch unterschiedlichen Basisfallwerte auf Länderebene (sog. „Landesbasisfallwert“) sich schrittweise über einen Basisfallwertkorridor an einen einheitlichen Bundesbasisfallwert annähern. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus („InEK“) berechnet den Bundesbasisfallwert und den Basisfallwertkorridor jährlich.

Case-Mix

Der Case-Mix beschreibt die Fallschwere eines Krankenhauses. Er ergibt sich aus der Summe der abgerechneten Kostengewichte (Relativgewicht, siehe „DRG“) aller Behandlungsfälle eines Krankenhauses in einem bestimmten Zeitraum. Dieser ist ein Maß für den Ressourcenverbrauch (zum Beispiel verbrauchtes Operationsmaterial, Pflege, Behandlung von Begleiterkrankungen) im Rahmen der Patientenbehandlung.

Aus dem Case-Mix wiederum wird der Case-Mix-Index berechnet. Der Case-Mix-Index entspricht dem durchschnittlichen Fallschweregrad der im Laufe eines bestimmten Zeitraums behandelten Fälle. Mit ihm kann der relative Ressourcenaufwand aller behandelten Krankenhausfälle betrachtet werden. Berechnet wird er aus dem Case-Mix dividiert durch die Summe der in der betrachteten Periode behandelten Fälle.

Diagnosis Related Groups (DRG)

Mit Diagnosis Related Groups (Diagnosebezogene Fallgruppen) wird ein einheitliches Patientenklassifikationssystem in der Krankenhausfinanzierung bezeichnet. Ein Krankenhaus rechnet seine Leistungen mithilfe dieses Systems ab. Mit ihm werden einzelne stationäre Behandlungsfälle anhand bestimmter Kriterien (Diagnosen, Schweregrad, Alter usw.) zu Fallgruppen zusammengefasst. Jeder Fallgruppe wird ein Relativgewicht (Fallschwere) zugewiesen. Die Vergütung einer Krankenhausleistung ergibt sich schließlich als Produkt aus dem Relativgewicht und dem Landesbasisfallwert (Preis). Ein sogenannter Fallpauschalen-Katalog listet jeden Behandlungsfall mit der jeweiligen DRG-Fallpauschale auf. Der Katalog wird jährlich vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus („InEK“) erarbeitet und umfasst mehr als 1.300 Fallpauschalen. Das System ist 2004 verbindlich für alle Krankenhäuser eingeführt worden, um mehr Transparenz, Effizienz und eine leistungsgerechtere Vergütung zu gewährleisten. Vorbild war das in Australien eingeführte DRG-System.

Duale Krankenhausfinanzierung/Monistik

Die derzeitige Finanzierung der Krankenhäuser wird duale Finanzierung genannt, da die Gelder aus zwei unterschiedlichen Quellen stammen. Die Investitionskosten der Krankenhäuser, die im Landeskrankenhausplan aufgenommen sind, werden von den jeweiligen Bundesländern getragen. Die laufenden Betriebskosten werden von den Krankenkassen bezahlt.

Bei der monistischen Krankenhausfinanzierung hingegen liegt die Finanzierungsverantwortung allein bei einer Quelle, den Krankenkassen. Kassen und Krankenhäuser beklagen, dass die Länder ihrer Verpflichtung zur Investitionsfinanzierung in sehr unterschiedlichem Maße nachkommen. Engpässe in der Investition sind die Folge.

Erlösausgleich (Mehr- und Mindererlöse)

Jedes Krankenhaus verhandelt jährlich mit den Krankenkassen sein Leistungsbudget, indem der Case-Mix mit dem Landesbasisfallwert (siehe „Basisfallwert“) multipliziert wird. In der Regel weicht die tatsächliche Leistungsmenge von der im Voraus vereinbarten ab. Hat ein Krankenhaus mehr Leistungen erbracht, als im vereinbarten Erlösbudget vorgesehen, spricht man von Mehrerlösen. Liegen hingegen Mindererlöse vor, wurde die vereinbarte Leistungsmenge nicht erreicht.

Es werden entsprechend Ausgleiche fällig, damit dem Krankenhaus nur die variablen Kosten, nicht aber die Fixkosten gutgeschrieben bzw. abgezogen werden. Liegt ein Mehrerlös vor, muss ein Krankenhaus deshalb im Folgejahr einen gewissen Teil ausgleichend an die Krankenkasse zurückzahlen. Bei Mindererlösen bekommt das Krankenhaus im Folgejahr einen gewissen Teil ausgleichend durch die Kasse erstattet. Die von der Bundesregierung geplante Vorhaltekostenfinanzierung entfaltet tendenzielle eine ähnliche Wirkung.

Feststellungsbescheide

Feststellungsbescheide entscheiden darüber, ob ein Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht. Sie legen fest, mit welchen Krankenhäusern der im Krankenhausplan festgestellte Bedarf versorgt werden soll. Aus den Feststellungsbescheiden ergibt sich ein Kontrahierungszwang zwischen dem Krankenhausträger und den Krankenkassen.

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)

Das InEK wurde vor mehr als 20 Jahren durch die Spitzenverbände der Krankenkassen, den Verband der Privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft als gemeinnützige GmbH gegründet. Es unterstützt die Vertragspartner und ihre Gremien bei der Umsetzung und der kontinuierlichen Weiterentwicklung des gesetzlich verpflichtenden DRG- und PEPP-Systems.

Kodierung

Jeder DRG liegt eine bestimmte Kodierung zugrunde. Jede DRG im deutschen System besteht aus einem vierstelligen Code, der Angaben zur Hauptdiagnose, Behandlungskategorie und zum Schweregrad beinhaltet. Zur Kodierung hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus („InEK“) Kodierrichtlinien vereinbart, die regelmäßig an den neusten medizinischen Stand angepasst werden.

Krankenhausplan

Ziel des Krankenhausplans ist der bedarfsgerechte und wirtschaftliche Einsatz der insgesamt begrenzten Mittel sowohl der gesetzlichen Krankenversicherung als auch des Haushalts des Bundeslands. Er legt allgemeine Versorgungsziele fest und prognostiziert den zukünftigen Bedarf. Auf Grundlage bestimmter Kriterien weist er bedarfsgerechte Krankenhäuser aus. Diese Kriterien sind insbesondere der Standort, die Bettenzahl, die Fachrichtungen, der Versorgungsauftrag und die Trägerschaft des jeweiligen Krankenhauses. Auch Ausbildungsstätten werden ausgewiesen.

Krankenhausstrukturfonds

Mit dem Krankenhaus-Strukturgesetz (KHSG) aus dem Jahr 2015 wurde die Einrichtung eines Strukturfonds festgelegt. Der Fonds dient dem Abbau von Überkapazitäten, der Konzentration von akutstationären Versorgungseinrichtungen sowie der Umwandlung von Krankenhäusern in integrierte Versorgungszentren. Der Strukturfonds wurde zunächst für drei Jahre (2016 bis 2018) mit 500 Mio. Euro aus den Liquiditätsreserven des Gesundheitsfonds ausgestattet und mit einer Milliarde Euro durch die Länder aufgestockt.

Mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) aus 2018 wurde die Förderung mit jährlich 500 Mio. Euro aus dem Gesundheitsfonds in den Jahren 2019 bis 2022 fortgesetzt. Die zusätzliche Beteiligung der Länder blieb erhalten. Gefördert werden sollten unter anderem zentralisierte Notfallstrukturen und die Bildung von Zentren. Mit dem Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG) aus 2020 wurde die Förderung mit bis zu zwei Mrd. Euro erneut bis zum 31.12.2024 verlängert.

Mindestmengen

Die Mindestmenge beschreibt die durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegte Menge einer bestimmten planbaren Leistung, die ein Krankenhaus mindestens erbringen muss, damit die Leistung weiterhin durch die gesetzliche Krankenversicherung vergütet wird. Notfälle sind von der Regelung ausgeschlossen. Die Regelung soll insgesamt zu einer Verbesserung des Versorgungsniveaus/der Versorgungsqualität beitragen. » Weitere Informationen zu Mindestmengen

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)

Eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode ist zum Beispiel ein innovatives Operationsverfahren, das ein altes Verfahren ablöst. Die neue Methode ist folglich noch nicht im DRG-Fallpauschalen-Katalog (siehe „DRG“) berücksichtigt. NUB-Entgelte bieten somit eine Finanzierungsmöglichkeit für innovative Methoden/Leistungen. Somit kann ein Krankenhaus moderne Therapien anbieten und die eigene Position im Wettbewerb stärken. Jedes Krankenhaus, das eine neue Therapieform als NUB abrechnen möchte, muss die Leistung bis zum 31. Oktober für das Folgejahr beim Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zur Prüfung anmelden. Je nach Statusvergabe kann ein krankenhausindividuelles Entgelt vereinbart werden.

Qualitätssicherung

Krankenhäuser sind gesetzlich dazu verpflichtet, die eigenen Leistungsstandards zu sichern und zu verbessern. Das ist wesentlich für die Wettbewerbsfähigkeit einer Klinik sowie die Sicherheit der Patienten. Darum sollte es das höchste Ziel von Krankenhäusern sein, Qualität zu garantieren und zu steigern. Zur Qualitätssicherung in der stationären Versorgung werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) unterschiedliche Vorgaben gemacht. Hierzu zählen unter anderem Qualitätssicherungsmaßnahmen, Richtlinien für die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität bestimmter Behandlungen, Mindestmengen sowie Inhalt und Umfang eines strukturierten Qualitätsberichts.

Qualitätsberichte

Einmal jährlich müssen alle Krankenhäuser sogenannte Qualitätsberichte erstellen, die anschließend unter anderem über die Krankenkassen veröffentlicht werden. Sowohl Ärztinnen und Ärzte als auch Versicherte haben so die Möglichkeit, sich über die Qualität und das Leistungsangebot eines Krankenhauses zu informieren. Ein Patient, der sich einer Operation unterziehen muss, erfährt im Qualitätsbericht des jeweiligen Krankenhauses zum Beispiel, wie hoch die Komplikationsrate bei der Art des Eingriffs im dargestellten Zeitraum war. Für den Inhalt der Qualitätsberichte gibt es Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), die stetig angepasst werden.

Qualitätsindikatoren

Qualitätsindikatoren sind fest definierte Kriterien, mit denen die medizinische Qualität in einem Krankenhaus gemessen, dargestellt und verglichen werden kann. Welche Indikatoren dies sind legt der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) mit Unterstützung des IQTIG in entsprechenden Qualitätssicherungsverfahren fest. Grundlage dafür ist die Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung“ (DeQS-RL). Derzeit gibt es 15 Qualitätssicherungsverfahren mit über 100 Qualitätsindikatoren in zwölf Versorgungsbereichen.

Daneben wurden mit dem Krankenhaus-Strukturgesetz (KHSG) Qualitätsindikatoren zusätzlich zur Grundlage für die Krankenhausplanung gemacht. Der G-BA hat mit Hilfe des IQTIG elf Planungsrelevante Qualitätsindikatoren (PlanQI) identifiziert, die sich für die Krankenhausplanung eignen. Mit ihnen kann identifiziert werden, ob ein Krankenhaus hinsichtlich einzelner Qualitätsindikatoren eine im Vergleich zureichende oder unzureichende Qualität aufweist. Durch Landesrecht kann ihre Geltung jedoch ganz oder teilweise ausgeschlossen oder eingeschränkt werden.

Sicherstellungszuschlag (Krankenhaus)

Krankenhäuser, die für die regionale Basisversorgung der Bevölkerung notwendig sind, aber sich aufgrund geringer Fallzahlen nicht kostendeckend finanzieren können, werden mit Sicherstellungszuschlägen gemäß § 136c Absatz 3 Satz 2 SGB V unterstützt. Die Sicherstellungszuschläge werden pro Behandlungsfall über das übliche Entgeltsystem der Fallpauschalen hinaus gezahlt. Für die Vereinbarung der Zuschläge hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bundeseinheitliche Kriterien beschlossen. Auf Basis dieser Kriterien vereinbaren der GKV-Spitzenverband, der Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. und die Deutsche Krankenhausgesellschaft jährlich bis zum 30. Juni eine Liste der Krankenhäuser, die die Kriterien des G-BA erfüllen.

Von den Sicherstellungszuschlägen für Krankenhäuser ist der Sicherstellungsauftrag der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen (KVen/KZVen) für die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung abzugrenzen.

Verbotsvorbehalt

Behandlungen im Krankenhaus unterliegen dem Prinzip des Verbotsvorbehalts (auch: Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt) und betrifft neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB). § 137c Abs. 3 SGB liegt hierzu fest, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden angewendet werden dürfen, solange der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) sie nicht durch Erlass einer Richtlinie ausgeschlossen oder Einschränkungen beschlossen hat. Der Verbotsvorbehalt gilt ausschließlich für den stationären Sektor. Im ambulanten Sektor gilt Umgekehrtes – das Verbot mit Erlaubnisvorbehalt.

Vorhaltekosten

Vorhaltekosten sind fixe Kosten, die einem Krankenhaus leistungsunabhängig durch das Bereithalten der erforderlichen, d. h. bedarfsnotwendigen, Betriebskapazitäten entstehen. Hierzu zählen beispielsweise das Vorhalten einer Notaufnahme oder das Vorhalten notwendiger Medizintechnik. Grundsätzlich zählen auch Personalkosten zu den Vorhaltekosten.

Zusatzentgelte (ZE)

Zusatzentgelte stellen in der Krankenhausfinanzierung neben den Fallpauschalen eine weitere Erlöskomponente dar. ZE können additiv zur DRG-Pauschale abgerechnet werden. Sie sind für hoch spezialisierte und sehr teure Leistungen und Medikamente eingeführt worden, die schlecht anhand von DRG-Pauschalen abzubilden sind.

Dabei orientieren sich die Zusatzentgelte an den Kalkulationsdaten für das DRG-System und werden gesondert in der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) aufgeführt. Durch die ZE sollen die spezialisierten Leistungen sachgerechter und transparenter dargestellt werden. Es gibt sowohl bundesweit mit einem Preis versehene als auch krankenhausindividuell zu verhandelnde ZE.