Ambulante Behandlung im Krankenhaus: Spezialfachärztliche Versorgung, PIA und Ambulante OP

Spezialfachärztliche Versorgung

Mit dem Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) erfuhr der bisherige § 116b SGB V eine drastische Veränderung: Bislang trug er die Überschrift „Ambulante Behandlung im Krankenhaus“. Mit dem Inkrafttreten des GKV-VStG zum 1.1.2012 spricht man von der „Ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV)“. Inhaltlich soll dieser neue Paragraf ein besseres Ineinandergreifen von stationärer und fachärztlicher Versorgung bewirken und damit künftig auch eine wohnortnahe fachärztliche Versorgung für Patienten mit seltenen oder hochkomplexen Erkrankungen sowie für Patienten, die einen Bedarf an besonderen hochspezialisierten Leistungen haben, gewährleisten.

Die Leistungen, die im Rahmen der ASV erbracht werden können, wurden in der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) beschrieben. Im Dezember 2013 hat der G-BA die ersten Leistungen für die ASV festgelegt. Patienten mit „Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose“ sowie Patienten mit „gastrointestinalen Tumoren / Tumoren der Bauchhöhle“ können seitdem auch ambulant spezialfachärztlich in Kliniken und Praxen versorgt werden. In den folgenden Jahren wurden zudem die Leistungsbereiche „gynäkologische Tumore“, „Marfan-Syndrom“, „pulmonale Hypertonie“, „Mukoviszidose (zystische Fibrose)“, „rheumatologische Erkrankungen“ und „urologische Tumore“ ausgestaltet. Ziel des G-BA ist die jährliche Festlegung von zwei weiteren Krankheitsbildern.

Zur Teilnahme an der Versorgung können Behandlerteams aus Krankenhaus- und/oder Vertragsärzten berechtigt sein, sofern sie die Leistungserbringung gegenüber den sogenannten „erweiterten Landesausschüssen“ anzeigen und diese nicht widersprechen. Voraussetzung bleibt jedoch die Erfüllung der vom G-BA zu definierenden Anforderungen.

Bis zum Inkrafttreten der jeweiligen Konkretisierung aus der ASV-RL nach § 116b SGB V gelten für die bestehenden Leistungsbereiche die Regelungen des § 116b SGB V (in der Fassung bis 31.12.2011) sowie die Richtlinie über die ambulante Behandlung am Krankenhaus nach § 116b SGB V des G-BA fort.

Psychiatrische Institutsambulanz (PIA)

Psychiatrische Krankenhäuser und Allgemeinkrankenhäuser mit selbstständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen haben einen Anspruch auf Ermächtigung ihrer Institutsambulanzen für die ambulante Behandlung von Patienten. Durch die PIA werden u. a. psychiatrische und psychotherapeutische Leistungen, Soziotherapien oder psychiatrische häusliche Krankenpflege erbracht.

Der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben in der „Vereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen gem. § 118 Abs. 2 SGB V“ (siehe GKV-Spitzenverband) die Gruppe derjenigen psychisch Kranker festgelegt, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung der ambulanten Behandlung in einer PIA bedürfen.

Ambulantes Operieren im Krankenhaus

Der GKV‑Spitzenverband (GKV-SV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben gemeinsam die Grundsätze zur Abrechnung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe im Krankenhaus nach § 115b SGB V im sogenannten "AOP-Vertrag" vereinbart.

AOP-Katalog 2018

Darüber hinaus vereinbaren die Vertragspartner als Anlage zum AOP-Vertrag jährlich einen Katalog (AOP-Katalog), der an die entsprechenden Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) des jeweiligen Jahres angepasst wird. Anpassungen im Zuge der Änderungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) werden ebenfalls im Einvernehmen der Vertragspartner vorgenommen.

Gemäß § 1 des AOP-Vertrags sind ambulante Leistungen an die zuständigen Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuss zu melden. Dabei ist das unter den Vertragsparteien abgestimmte Meldeformular zu verwenden.

Ansprechpartner beim vdek sind die jeweiligen vdek-Landesvertretungen:

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