Ambulante Behandlung im Krankenhaus

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV)

Mit dem Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) erfuhr der bisherige § 116b SGB V eine drastische Veränderung: Bislang trug er die Überschrift „Ambulante Behandlung im Krankenhaus“. Mit dem Inkrafttreten des GKV-VStG zum 01.01.2012 spricht man von der „Ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV)“. Inhaltlich soll dieser neue Paragraf ein besseres Ineinandergreifen von stationärer und fachärztlicher Versorgung bewirken und damit künftig auch eine wohnortnahe fachärztliche Versorgung für Patienten mit seltenen oder hochkomplexen Erkrankungen sowie für Patienten, die einen Bedarf an besonderen hochspezialisierten Leistungen haben, gewährleisten.

Die Leistungen, die im Rahmen der ASV erbracht werden können, wurden in der Richtlinie „Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung“ (ASV-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) beschrieben. Im Dezember 2013 hat der G-BA die ersten Leistungen für die ASV festgelegt. Ziel des G-BA ist die jährliche Festlegung von zwei weiteren Krankheitsbildern insbesondere aus der Liste der Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungszuständen mit entsprechend geringen Fallzahlen, sowie hochspezialisierte Leistungen gemäß § 116b Absatz 1 Nummer 1-3 SGB V.

Patienten können in der ASV mittlerweile in den folgenden Bereichen in teilnehmenden Kliniken und Praxen versorgt werden:

Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen

- Onkologische Erkrankungen

• Gastrointestinale Tumore und Tumore der Bauchhöhle
• Gynäkologische Tumore
• Urologische Tumore
• Hauttumore
• Tumore der Lunge und des Thorax
• Kopf- und Halstumoren
• Tumore des Gehirns und der peripheren Nerven
• Knochen- und Weichteiltumore

- Rheumatologische Erkrankungen

- Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen

- Multiple Sklerose

Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände

- Tuberkulose und atypische Mykobakteriose

- Mukoviszidose

- Hämophilie

- Neuromuskuläre Erkrankungen

- Schwerwiegende immunologische Erkrankungen

• Sarkoidose

- Morbus Wilson

- Marfan Syndrom

- Pulmonale Hypertonie

- Ausgewählte seltene Lebererkrankungen

Zur Teilnahme an der Versorgung können Behandlerteams aus Krankenhaus- und/oder Vertragsärzten berechtigt sein, sofern sie die Leistungserbringung gegenüber den sogenannten „erweiterten Landesausschüssen“ anzeigen und diese nicht widersprechen. Voraussetzung bleibt jedoch die Erfüllung der vom G-BA zu definierenden Anforderungen.

Bis zu drei Jahre nach Inkrafttreten der jeweiligen Konkretisierung aus der ASV-RL nach § 116b SGB V gelten für die bestehenden Leistungsbereiche die Regelungen des § 116b SGB V (in der Fassung bis 31.12.2011) sowie die Richtlinie über die ambulante Behandlung am Krankenhaus nach § 116b SGB V des G-BA fort. Diese gesetzliche Regelung verzögert die Etablierung der ASV und konterkariert somit die zeitnahe Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung.

Psychiatrische Institutsambulanz (PIA)

Die Psychiatrische Institutsambulanz (PIA) ist ein Produkt der Psychiatrie-Enquete von 1975 und der sozialpsychiatrischen Bewegung. Ihre Einführung ist der Tatsache geschuldet, dass man die ambulante Versorgung von schwer psychisch kranken Menschen verbessern wollte. Historische Vorläufer gab es seit Beginn des 20. Jahrhunderts; insbesondere in der Deutschen Demokratischen Republik (DDR) gab es mit den Polikliniken bereits ähnliche Strukturen. Der Gesetzgeber hatte 1976 im Rahmen der Reichsversicherungsordnung (RVO) die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) verpflichtet, die psychiatrischen Fachkrankenhäuser zur ambulanten Versorgung zu ermächtigen. 1986 wurde die Zielgruppe auf Patienten eingeschränkt, die „wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Krankheit oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf diese Einrichtung angewiesen sind“. 1989 wurde diese Definition in den § 118 Abs. 1 SGB V übernommen. Diese Ermächtigung galt lange nur für psychiatrische Fachkrankenhäuser, psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern blieben zunächst außen vor. 2000 wurden sie im neu gefassten § 118 Abs. 2 SGB V auch für diese Einrichtungen vorgesehen, wenn diese eine regionale Versorgungsverpflichtung aufweisen.

Psychiatrische Krankenhäuser und Allgemeinkrankenhäuser mit selbstständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen haben einen Anspruch auf Ermächtigung ihrer Institutsambulanzen für die ambulante Behandlung von Patienten. Durch die PIA werden u. a. psychiatrische und psychotherapeutische Leistungen, Soziotherapien oder psychiatrische häusliche Krankenpflege erbracht. Die Behandlung in der PIA ergänzt dabei das ambulante Angebot von niedergelassenen Psychiatern.

Gesetzliche Grundlagen und Vereinbarungen

Der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben in der „Vereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen gem. § 118 Abs. 2 SGB V“ die Gruppe derjenigen psychisch Kranker festgelegt, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung der ambulanten Behandlung in einer PIA bedürfen. Dadurch sollen langfristige Krankenhausaufenthalte vermieden werden.

Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) wurde 2016 die gesetzliche Grundlage geschaffen, auf der auch die psychiatrischen Krankenhäuser mit psychosomatischen Fachabteilungen sowie psychosomatische Krankenhäuser zur ambulanten Erbringung psychosomatischer Behandlungsleistungen ermächtigt sind. Als Ergänzung zum ambulanten Angebot von niedergelassenen Psychiatern wurde die Behandlung in Psychiatrischen Institutsambulanzen von Krankenhäusern geschaffen.

Für diese wurde 2019 eine Änderungsvereinbarung zur Vereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen geschlossen. Beide Vereinbarungen finden sich auf der Seite des GKV-Spitzenverbands.

Vergütung

Die Vergütung wird derzeit in der Mehrheit der Bundesländer über Quartalspauschalen sichergestellt. Die Vereinbarung von Quartalspauschalen setzt den Anreiz, möglichst viele Patienten mit möglichst wenig Aufwand innerhalb eines Quartals zu behandeln. In einigen Bundesländern konnte aber bereits die Ablösung von Quartalspauschalen zu Gunsten einer Vergütung einzelner Leistungen vereinbart werden. Die Einzelleistungsvergütung sorgt für Leistungs- und Vergütungsgerechtigkeit, Kontinuität in der Behandlung und einen Anstieg der Versorgungsqualität.

Hochschulambulanzen

Die gesetzliche Grundlage für die Behandlung der Versicherten in Hochschulambulanzen ist § 117 Sozialgesetzbuch Teil V (SGB V). Hochschulambulanzen sind Abteilungen der Universitätskliniken, die sich auf ambulante Behandlung von Patienten spezialisiert haben. Hier werden hochwertige Leistungen angeboten, die in vielen Fällen nicht durch den niedergelassenen Bereich erbracht werden können, die aber trotzdem keine stationäre Behandlung rechtfertigen. Die Vergütungen werden zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen (AOK, BKK, IKK, LKK und Knappschaft) und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbart. Die Ersatzkassen haben den vdek mit der Verhandlung und dem Abschluss dieser Vereinbarungen beauftragt.

Ambulantes Operieren im Krankenhaus (AOP)

Der GKV‑Spitzenverband (GKV-SV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben gemeinsam die Grundsätze zur Abrechnung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe im Krankenhaus nach § 115b SGB V im sogenannten „AOP-Vertrag“ vereinbart.

Der Gesetzgeber hat als Konsequenz daraus, dass Deutschland zu den Ländern gehört, in denen im internationalen Vergleich Operationen überdurchschnittlich häufig stationär erbracht werden, mit dem MDK-Reformgesetz (MDK-RG) entschieden, dass basierend auf einem wissenschaftlichen Gutachten, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht wird, der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung einen neuen AOP-Vertrag vereinbaren. Ziel ist, das Potential für ambulante Operationen in Deutschland stärker auszuschöpfen.

Das vom IGES Institut am 01.04.2022 veröffentlichte AOP-Gutachten bestätigt die Annahme, dass wesentlich mehr Behandlungen ambulant möglich wären. Nach Aussagen der Gutachter könnten die aktuellen Leistungen des AOP-Katalogs um fast 90 Prozent erweitert werden. Die Ergebnisse des Gutachtens bildeten die Grundlage für die Umsetzung der ersten Stufe der Reform des ambulanten Operierens. Der am 21.12.2022 vereinbarte AOP-Vertrag sieht u. a. eine deutliche Ausweitung des Katalogs vor, übernimmt aber auch Vorschläge aus dem AOP-Gutachten hinsichtlich der Einführung von Kontextfaktoren und Schweregrade. Im Zuge des zweiten Schritts der AOP-Reform wurden neben vielen weiteren Leistungen auch Frakturzuschläge mit Wirkung zum 01.01.2024 aufgenommen, mit denen die Ambulantisierung bestimmter Leistungen besonders gefördert wird.

Parallel zur AOP-Reform hat der Gesetzgeber mit der Einführung der Hybrid-DRG mit Wirkung zum 01.01.2024 weitere Schritte zur Förderung der ambulanten Erbringung von bislang stationär erbrachten Leistungen unternommen.

AOP-Gutachten (IGES Institut)

AOP-Katalog 2024

Die Vertragspartner vereinbaren als Anlage zum AOP-Vertrag jährlich einen Katalog (AOP-Katalog), der an die entsprechenden Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) des jeweiligen Jahres angepasst wird. Anpassungen im Zuge der Änderungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) werden ebenfalls im Einvernehmen der Vertragspartner vorgenommen.

Ansprechpartner

Ansprechpartner beim vdek sind die jeweiligen vdek-Landesvertretungen: