Ambulante Behandlung im Krankenhaus

Krankenschwester misst den Blutdruck eines Patienten im Beisein eines Arztes

Spezialfachärztliche Versorgung

Mit dem Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) erfuhr der bisherige § 116b SGB V eine drastische Veränderung: Bislang trug er die Überschrift „Ambulante Behandlung im Krankenhaus“. Mit dem Inkrafttreten des GKV-VStG zum 01.01.2012 spricht man von der „Ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV)“. Inhaltlich soll dieser neue Paragraf ein besseres Ineinandergreifen von stationärer und fachärztlicher Versorgung bewirken und damit künftig auch eine wohnortnahe fachärztliche Versorgung für Patienten mit seltenen oder hochkomplexen Erkrankungen sowie für Patienten, die einen Bedarf an besonderen hochspezialisierten Leistungen haben, gewährleisten.

Die Leistungen, die im Rahmen der ASV erbracht werden können, wurden in der Richtlinie „Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung“ (ASV-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) beschrieben. Im Dezember 2013 hat der G-BA die ersten Leistungen für die ASV festgelegt. Ziel des G-BA ist die jährliche Festlegung von zwei weiteren Krankheitsbildern insbesondere aus der Liste der Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungszuständen mit entsprechend geringen Fallzahlen, sowie hochspezialisierte Leistungen gemäß § 116b Absatz 1 Nummer 1-3 SGB V.

Patienten können in der ASV mittlerweile in den folgenden Bereichen in teilnehmenden Kliniken und Praxen versorgt werden:

- Onkologische Erkrankungen

  • Gastrointestinale Tumore und Tumore der Bauchhöhle
  • Gynäkologische Tumore
  • Urologische Tumore
  • Hauttumore
  • Tumore der Lunge und des Thorax

- Rheumatologische Erkrankungen

- Tuberkulose und atypische Mykobakteriose

- Mukoviszidose

- Hämophilie

- Schwerwiegende immunologische Erkrankungen

- Sarkoidose

  • Morbus Wilson
  • Marfan Syndrom
  • Pulmonale Hypertonie
  • Ausgewählte seltene Lebererkrankungen.

Zur Teilnahme an der Versorgung können Behandlerteams aus Krankenhaus- und/oder Vertragsärzten berechtigt sein, sofern sie die Leistungserbringung gegenüber den sogenannten „erweiterten Landesausschüssen“ anzeigen und diese nicht widersprechen. Voraussetzung bleibt jedoch die Erfüllung der vom G-BA zu definierenden Anforderungen.

Bis zu drei Jahre nach Inkrafttreten der jeweiligen Konkretisierung aus der ASV-RL nach § 116b SGB V gelten für die bestehenden Leistungsbereiche die Regelungen des § 116b SGB V (in der Fassung bis 31.12.2011) sowie die Richtlinie über die ambulante Behandlung am Krankenhaus nach § 116b SGB V des G-BA fort. Diese gesetzliche Regelung verzögert die Etablierung der ASV und konterkariert somit die zeitnahe Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung.

Psychiatrische Institutsambulanz (PIA)

Die Psychiatrische Institutsambulanz (PIA) ist ein Produkt der Psychiatrie-Enquete von 1975 und der sozialpsychiatrischen Bewegung. Ihre Einführung ist der Tatsache geschuldet, dass man die ambulante Versorgung von schwer psychisch kranken Menschen verbessern wollte. Historische Vorläufer gab es seit Beginn des 20. Jahrhunderts; insbesondere in der Deutschen Demokratischen Republik (DDR) gab es mit den Polikliniken bereits ähnliche Strukturen. Der Gesetzgeber hatte 1976 im Rahmen der Reichsversicherungsordnung (RVO) die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) verpflichtet, die psychiatrischen Fachkrankenhäuser zur ambulanten Versorgung zu ermächtigen. 1986 wurde die Zielgruppe auf Patienten eingeschränkt, die „wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Krankheit oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf diese Einrichtung angewiesen sind“. 1989 wurde diese Definition in den § 118 Abs. 1 SGB V übernommen. Diese Ermächtigung galt lange nur für psychiatrische Fachkrankenhäuser, psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern blieben zunächst außen vor. 2000 wurden sie im neu gefassten § 118 Abs. 2 SGB V auch für diese Einrichtungen vorgesehen, wenn diese eine regionale Versorgungsverpflichtung aufweisen.

Psychiatrische Krankenhäuser und Allgemeinkrankenhäuser mit selbstständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen haben einen Anspruch auf Ermächtigung ihrer Institutsambulanzen für die ambulante Behandlung von Patienten. Durch die PIA werden u. a. psychiatrische und psychotherapeutische Leistungen, Soziotherapien oder psychiatrische häusliche Krankenpflege erbracht.

Der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben in der „Vereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen gem. § 118 Abs. 2 SGB V“ die Gruppe derjenigen psychisch Kranker festgelegt, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung der ambulanten Behandlung in einer PIA bedürfen.

Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) wurde 2016 die gesetzliche Grundlage geschaffen, auf der auch die psychiatrischen Krankenhäuser mit psychosomatischen Fachabteilungen sowie psychosomatische Krankenhäuser zur ambulanten Erbringung psychosomatischer Behandlungsleistungen ermächtigt sind.

Für diese wurde 2019 eine Änderungsvereinbarung zur Vereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen geschlossen. Beide Vereinbarungen finden sich auf der Seite des GKV-Spitzenverbands.

Ambulantes Operieren im Krankenhaus (AOP)

Der GKV‑Spitzenverband (GKV-SV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben gemeinsam die Grundsätze zur Abrechnung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe im Krankenhaus nach § 115b SGB V im sogenannten "AOP-Vertrag" vereinbart.

AOP-Vertrag

Stand: 08.04.2014

Der Gesetzgeber hat als Konsequenz daraus, dass Deutschland zu den Ländern gehört, in denen im internationalen Vergleich Operationen überdurchschnittlich häufig stationär erbracht werden, mit dem MDK-Reformgesetz (MDK-RG) entschieden, dass basierend auf einem wissenschaftlichen Gutachten, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht wird, der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung bis zum 31.01.2022 einen neuen AOP-Vertrag vereinbaren. Ziel ist, das Potential für ambulante Operationen in Deutschland stärker auszuschöpfen.

AOP-Katalog 2020

Die Vertragspartner vereinbaren als Anlage zum AOP-Vertrag jährlich einen Katalog (AOP-Katalog), der an die entsprechenden Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) des jeweiligen Jahres angepasst wird. Anpassungen im Zuge der Änderungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) werden ebenfalls im Einvernehmen der Vertragspartner vorgenommen.

Anlage 5: Meldeformular

Gemäß § 1 des AOP-Vertrags sind ambulante Leistungen an die zuständigen Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuss zu melden. Dabei ist das unter den Vertragsparteien abgestimmte Meldeformular zu verwenden.

Ansprechpartner beim vdek sind die jeweiligen vdek-Landesvertretungen:

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