Fallpauschalensystem und Diagnosis Related Groups (DRG)

Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2024

Gemäß § 17 b Abs. 1 und 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem eingeführt worden.

Das Gesetz sieht vor, dass sich Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) und der Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) auf ein DRG-System einigen. Kernelement der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) ist üblicherweise der Fallpauschalenkatalog (DRG – Diagnosis Related Groups), der rund 1.200 verschiedene abrechenbare Fallpauschalen enthält und damit das komplexe Behandlungsgeschehen adäquat abbildet. Für das Jahr 2024 wurde der Fallpauschalenkatalog am 14.11.2023 vereinbart.  

Weitere Informationen rund um das Fallpauschalensystem finden Sie bei dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) unter: www.g-drg.de. Dort können Sie auch den Fallpauschalen-Katalog 2024 und die Fallpauschalenvereinbarung 2024 herunterladen.

Vereinbarung Besondere Einrichtungen 2023

Krankenhäuser, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen wegen der Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, können zeitlich befristet vom Fallpauschalensystem ausgenommen werden. Hierzu einigten sich die Verhandlungspartner für das Jahr 2024 auf eine gemeinsame „Vereinbarung zur Bestimmung von besonderen Einrichtungen für das Jahr 2024“ (VBE 2024). Die VBE 2024 können Sie auf der Webseite des InEK herunterladen.

Ausbildungszuschläge von 2006 bis 2024

Gemäß § 17 a Abs. 5 Satz 1 Nr. 1 bis 3 KHG ist es seit 2006 möglich, auf Landesebene Ausgleichsfonds zu bilden, um die Benachteiligung ausbildender Krankenhäuser im Wettbewerb mit nicht ausbildenden Krankenhäusern zu vermeiden. Es werden dann einheitliche Ausbildungszuschläge je voll- und teilstationärem Fall erhoben, mit dem der Ausgleichsfonds finanziert wird. 11 Bundesländer haben einen solchen Ausgleichsfonds gebildet.

Näheres entnehmen Sie der beigefügten Bundesübersicht. (Brandenburg, Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen und Sachsen-Anhalt vereinbaren keinen Ausbildungsfonds. Hessen und Thüringen vereinbaren ab 2023 keinen Ausbildungsfonds mehr.)

Hybrid-DRG

Gemäß § 115f SGB V erfolgt für bestimmte Leistungen – unabhängig davon, ob diese ambulant oder stationär erbracht werden – eine spezielle sektorengleiche Vergütung. Die Leistungen und ihre Vergütung werden von GKV-Spitzenverband (GKV-SV), Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) in einem Katalog festgelegt. Ziel ist die Förderung der Ambulantisierung von bislang stationären Leistungen. Die ambulante Erbringung kann sowohl durch den vertragsärztlichen Bereich als auch durch Krankenhäuser erfolgen.

Inzwischen liegen eine Verordnung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), Vereinbarungen der Vertragsparteien und Beschlüsse des ergänzten erweiterten Bewertungsausschusses zu den Hybrid-DRG vor. Hinzu kommen separate Abrechnungsvereinbarungen für Krankenhäuser und für den vertragsärztlichen Bereich.

Regelungen zu den Hybrid-DRG

Beschlüsse des ergänzten erweiterten Bewertungsausschusses zu den Hybrid-DRG 2026

Mit Wirkung zum 01.01.2026 bis zum 31.12.2026 hat der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss Regelungen zur Hybrid-DRG-Vergütung 2026, einen Leistungskatalog (Anlage 1), die Vergütung der Hybrid-DRG (Anlage 2), sowie Kontextfaktoren (Anlage 4) festgelegt. Zusatzentgelte sind in 2026 zusätzlich zu Hybrid-DRG nicht berechnungsfähig (Anlage 3).

Die Regelungen zur Hybrid-DRG-Vergütung 2026 finden sich hier als Lesefassung zum Download:

Die Beschlüsse sowie entscheidungserheblichen Gründe des ergEBA zu den Regelungen zur Hybrid-DRG-Vergütung 2026 stehen im Einzelnen beim Institut des Bewertungsausschuss (InBA) zum Download bereit:

 » Beschlüsse des ergänzten Bewertungsausschusses (externer Link)

Vereinbarung zu der speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG) gemäß § 115f SGB V für das Jahr 2025 (Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung)

Die Vertragspartner vereinbaren in Anlage 1 dieser Vereinbarung (Leistungskatalog) die Leistungen, für die eine spezielle sektorengleiche Vergütung ab dem Jahr 2025 gilt. Weiterhin vereinbaren die Vertragspartner die leistungsbezogene spezielle sektorengleiche Vergütung für diese Leistungen in Form von Fallpauschalen (Anlage 2 der Vereinbarung).

Änderungsvereinbarung der Anlagen (Leistungskatalog und Berechnungsschema) der Vereinbarung über den Leistungskatalog gemäß § 115f Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V in Verbindung mit § 115f Abs. 2 Satz 2 SGB V (Hybrid-DRG-Vereinbarung) vom 27.03.2024

Die Vertragspartner der Hybrid-DRG-Vereinbarung vom 27.03.2024 haben zum 11. Oktober 2024 erforderliche Änderungen am Leistungskatalog (Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vereinbarung vom 27.03.2024) sowie im Berechnungsschema (Anlage 2 der Hybrid-DRG-Vereinbarung vom 27.03.2024) vorgenommen.

Vereinbarung über den Leistungskatalog gemäß § 115f Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V in Verbindung mit § 115f Absatz 2 Satz 2 SGB V (Hybrid-DRG-Vereinbarung)

Am 27.03.2024 wurde die Hybrid-DRG-Vereinbarung fristgerecht vereinbart. Die Vereinbarung regelt das Nähere zur Leistungsauswahl sowie zur Kalkulation von Hybrid-DRG-Fallpauschalen, die vom 01.01.2025 bis 31.12.2025 gelten sollen. Die Anlagen umfassen die OPS-Kodes der Hybrid-DRG-Vereinbarung (Anlage 1), sowie ein Berechnungsschema (Anlage 2).

Verordnung über eine spezielle sektorengleiche Vergütung (Hybrid-DRG-Verordnung)

Da die Vertragsparteien bis zum 31.03.2023 noch keine Einigung über eine Vereinbarung erzielt hatten, erließ das BMG mit Wirkung zum 01.01.2024 eine Rechtsverordnung. Diese legte insbesondere Leistungen sowie die für diese Leistungen abrechnungsfähigen Fallpauschalen (Hybrid-DRG) fest. Die Hybrid-DRG-Verordnung trat zum 31.12.2024 außer Kraft.

Regelungen zur Abrechnung

Hybrid-DRG Umsetzungsvereinbarung

Die Vertragsparteien treffen in dieser Vereinbarung Regelungen zur Umsetzung des Abrechnungsverfahrens der speziellen sektorengleichen Vergütung gemäß § 115f SGB V (Hybrid-DRG) im Rahmen der Datenübermittlung gemäß § 301 Absätze 1 und 2 SGB V.

Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung

Die Vereinbarung regelt die Form und den Inhalt des Abrechnungsverfahrens für Leistungen nach der Hybrid-DRG-Verordnung von den nach § 115f Absatz 3 Satz 1 SGB V zur Erbringung und Abrechnung berechtigten Leistungserbringern. Dies sind an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer, die eine Abrechnungsgenehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren gemäß § 135 Absatz 2 SGB V nachweisen.

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