Stationäre Vorsorge

AKTUELL: Umsetzung des GPVG

Gemäß § 111 Abs. 5 S. 5 SGB V bzw. § 111c Abs. 3 Satz 5 SGB V sind die Vergütungsvereinbarungen mit Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen für den Zeitraum vom 01.10.2020 bis 31.03.2021 an die durch die COVID-19-Pandemie bedingte besondere Situation der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen anzupassen. Neben der pauschalen Weiterzahlung der so genannten „Hygienezuschläge“ für höhere Personal- und Sachkosten in Höhe von 8 Euro pro Tag und Patient, 8 Euro pro Tag und Begleitperson bzw. Kind bei einer Mutter-Vater-Kind-Maßnahmeund 6 Euro pro Behandlungstag und Patient (ambulante Rehabilitation) wird die GKV zusätzlich für Zeiträume, in denen der so genannte Reha-Schutzschirm nach § 111d SGB V nicht greift, einen prospektiv abzurechnenden „Minderbelegungszuschlag“ zum teilweisen Ausgleich der pandemiebedingten Mindererlöse im Zeitraum vom 01.10.2020 bis 31.03.2021 zahlen. Voraussetzungen hierfür sind:

  • Die Vorsorge-/Rehabilitationseinrichtung war pandemiebedingt im Anspruchszeitraum zu mehr als durchschnittlich 5 % im Vergleich zu 2019 unterbelegt.
  • Es besteht kein Anspruch auf vorrangige Mittel aus Vergütungen oder Ausgleichszahlungen aus anderen Rechtsverhältnissen (z. B. Vergütungen nach § 22 KHG für die vollstationäre Behandlung, § 149 Abs. 1 SGB XI und § 39c SGB V für die Kurzzeitpflege und nach § 149 Abs. 3 SGB XI, Entschädigungen nach IfSG, Versicherungsleistungen aus Betriebsschließungs- oder Allgefahrenversicherungen).
  • Die Minderbelegung, die Höhe des durchschnittlichen Vergütungssatzes und der Referenzwert für die Belegung im Jahr 2019 analog des Reha-Schutzschirms nach § 111d SGB V werden gegenüber dem federführenden Landesverband der Krankenkassen nachgewiesen.

Die Höhe des angebotenen Minderbelegungszuschlages wird nach einem bundeseinheitlichen und kassenartenübergreifenden Verfahren anhand der pandemiebedingten Minderbelegung und der Mindererlöse der Einrichtungen ermittelt. Die Summe der gewährten Zuschläge entspricht grundsätzlich einem Mindererlösausgleich in Höhe von 50 %. Die Abrechnung erfolgt prospektiv und fallbezogen; dadurch können aufwändige Nachberechnungen sowohl bei den Einrichtungen als auch bei den Krankenkassen vermieden werden.

Für die Beantragung des Minderbelegungszuschlages sind folgende Unterlagen (Excel-Tabelle – siehe Anlagen) auszufüllen und dem federführenden Landesverband der Krankenkassen/der vdek-Landesvertretung zur Prüfung zu übersenden:

  • Tabellenblatt 1: Ermittlung des Referenzwertes 2019 (∅ Belegung)
  • Tabellenblatt 2: Berechnung des durchschnittlichen Vergütungssatzes
  • Tabellenblatt 3: Ermittlung der Anzahl der nicht erbrachten Behandlungstage durchschnittlich pro Tag

Die Ermittlung der einzutragenden Werte ist analog der Ausgleichszahlungsvereinbarung Vorsorge und Rehabilitation vom 11.01.2021 (siehe Anlagen) vorzunehmen.

Weitergehende Fragen richten Sie bitte an die Landesverbände der Krankenkassen bzw. an die vdek-Landesvertretung im jeweiligen Bundesland.

Anlagen

Weitergehende Fragen richten Sie bitte an die Landesverbände der Krankenkassen bzw. an die vdek-Landesvertretung im jeweiligen Bundesland.

Hinweis: Seitens des BMG ist eine Rechtsverordnung zur Verlängerung der Regelungen über den 31.03.2021 hinaus bis 31.12.2021 vorgesehen. Der Bundesrat wird voraussichtlich in seiner Sitzung am 28.05.2021 hierüber beraten. Die geplanten Verlängerungen soll rückwirkend zum 01.04.2021 in Kraft treten.

Die Krankenkasse kann stationäre Vorsorgeleistungen mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, wenn ambulante Vorsorgeleistungen nicht ausreichen.

Die stationäre Vorsorge ist eine zielgerichtete komplexe medizinische Leistung, die von einem interdisziplinären Team unter Leitung eines qualifizierten Arztes erbracht wird. Die Vorsorgeeinrichtung arbeitet auf der Grundlage eines Vorsorgekonzepts und erstellt für jeden Patienten einen individuellen Vorsorgeplan.

Stationäre Vorsorgeleistungen kommen insbesondere bei Kindern und Jugendlichen in Betracht, wenn eine Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung erkennbar ist. Sie sind außerdem indiziert bei Verhaltensabweichungen, Neigung zu rezidivierenden Erkrankungen und zur Verhinderung einer Verschlimmerung chronischer Erkrankungen. Hierfür stehen spezielle Vorsorgeeinrichtungen für Kinder und Jugendliche zur Verfügung.

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen schließen gemeinsam und einheitlich Versorgungsverträge gemäß § 111 SGB V mit geeigneten Vorsorgeeinrichtungen. Für die Ersatzkassen ist jeweils die entsprechende vdek-Landesvertretung für die Vertragsabschlüsse zuständig.

Zuzahlung

Die Kosten für die stationäre Vorsorge trägt die zuständige Krankenkasse. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und nicht von den Zuzahlungen befreit sind, beteiligen sich an den Kosten mit einer Zuzahlung in Höhe von 10 EUR je Kalendertag.