MDK-Begutachtung

Die Entscheidung, ob eine Leistung der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation in Betracht kommt, treffen die gesetzlichen Krankenkassen nach pflichtgemäßen Ermessen (§ 39 SGB I). Grundlage der Entscheidung ist die ärztliche Verordnung bzw. der ärztliche Befundbericht sowie ggf. eine sozialmedizinische Stellungnahme zur medizinischen Notwendigkeit der beantragten Maßnahme sowie zu Art, Umfang und Dauer ihrer Durchführung. Hierzu nehmen die Krankenkassen ihren Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in Anspruch (vgl. §§ 275 bis 283 SGB V).

Nach § 275 SGB V ergibt sich die Notwendigkeit der Einschaltung des MDK u.a.

  • bei ambulanten und stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen und bei Vorsorge-/Rehabilitationsleistungen für Mütter bzw. Väter in Stichproben (§ 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V),
  • zur Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen, wenn dies nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist (§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V),
  • zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen und Zusammenarbeit der Rehabilitationsträger nach den §§ 10 bis 12 SGB IX, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, wenn dies nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist (§ 275 Abs. 1 Nr. 2 SGB V), 
  • bei der Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland zur Prüfung, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (vgl. § 13 Abs. 4 Satz 6 und § 18 SGB V).

Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation 

Nach § 282 Abs. 2 SGB V erlässt der GKV-Spitzenverband Richtlinien u. a. zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung.

Um den Ärzten des MDK die Begutachtung anhand von Kriterien und Vorgaben zu erleichtern, wurden für bestimmte Leistungsfelder bzw. Krankheitsbereiche Begutachtungs-Richtlinien, -Anleitungen und -Hilfen erarbeitet. Sie stellen verbindliche Richtlinien für die Gutachter/innen des MDK dar.

Die durch das Beschlussgremium nach § 213 Abs. 2 SGB V am 28.10.2005 beschlossene Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation (zuletzt aktualisiert am 5.7.2016) berücksichtigt die Weiterentwicklungen im Bereich Vorsorge und Rehabilitation. Sie konkretisiert u.a. die Begrifflichkeiten, Indikationen und Voraussetzungen sowie die Inhalte und Ziele der ambulanten und stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen.

Zur Unterstützung einer einheitlichen Bewilligungspraxis der Krankenkassen und Begutachtung durch den MDK im Zusammenhang mit Anträgen auf Mutter-/Vater-Kind-Maßnahmen wurde die Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation 2012 für den Bereich der Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter überarbeitet. Begleitend dazu wurden Umsetzungsempfehlungen für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Krankenkassen und des MDK verabschiedet.

Richtlinie MDK-Stichprobenprüfung vom 2.7.2008

Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV (GKV-WSG) wurde § 275 Abs. 2 SGB V mit Wirkung ab 1.4.2007 geändert. Die Verpflichtung zur Begutachtung von Anträgen auf Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V durch den MDK vor Bewilligung wird zukünftig grundsätzlich auf Stichproben beschränkt. Das Nähere über den Umfang und die Auswahl der Stichproben zur Prüfung der Notwendigkeit der beantragten Leistungen hat der GKV-Spitzenverband in der Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und Ausnahmen davon nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V - Richtlinie MDK-Stichprobenprüfung - geregelt.

Die Richtlinie "MDK-Stichprobenprüfung" sieht vor, dass jeder 4. Antrag auf Leistungen zur Vorsorge oder Rehabilitation in der Reihenfolge des Eingangs bei der Krankenkasse in die Zufallsstichprobe einzubeziehen ist. Nicht berücksichtigt werden hierbei die in § 3 der Richtlinie definierten Ausnahmen (Anschlussrehabilitationen, Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Kinder und Jugendliche, Leistungsanträge im Zusammenhang mit Disease-Management-Programmen bzw. Integrierten Versorgungsangeboten).

Unabhängig von der Prüfung in Stichproben sind die Krankenkassen gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 und 2 SGB V verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK in bestimmten Fällen (so genannte Zweifels- und Problemfälle - vgl. hierzu § 1 Abs. 3 und 4 der Richtlinie) einzuholen.

Verlängerungsanträge

Bei Verlängerungsanträgen ist deren Notwendigkeit weiterhin regelmäßig durch den MDK unter Beachtung der in der Richtlinie "MDK-Stichprobenprüfung" genannten Ausnahmen (§ 4) prüfen zu lassen. Nach § 4 der o.g. Richtlinie kann auf die MDK-Prüfung verzichtet werden, wenn

  • wegen der Schwere der Krankheitsauswirkungen das Rehabilitationsziel noch nicht erreicht wurde oder
  • die Rehabilitation infolge einer interkurrenten Erkrankung unterbrochen werden musste

und die beantragte Verlängerungszeit eine Woche nicht übersteigt.