Selbstverwaltung

Politische Richtungsumkehr ist notwendig


Die Sozialwahlen 2017 sind erfolgreich abgeschlossen. Die Versicherten der Ersatzkassen haben ihre Vertreter in die Verwaltungsräte der Krankenkassen gewählt. Mit einer Wahlbeteiligung von über 30 Prozent haben sie die Selbstverwaltung mit einem starken Auftrag ausgestattet. Mit ihrer Stimmabgabehaben sie ihren demokratischen Willen ausgedrückt und gleichzeitig die Selbstverwaltung als Steuerungsinstrument in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als eigenständigen Weg in Abgrenzung zu rein marktwirtschaftlicher oder reinstaatlicher Steuerung bestätigt.

Selbstverwaltung ist neben der Tarifautonomie und der Mitbestimmung einer der Grundpfeiler in der sozialen Marktwirtschaft und hilft auf diese Weise, den gesellschaftlichen Frieden in Deutschland zu sichern. In den vergangenen Jahren hat der Gesetzgeber den Handlungsspielraum der Selbstverwaltung allerdings schrittweise eingeschränkt. Mit der Einführung des Gesundheitsfonds ist der Selbstverwaltung auch die Beitragssatzautonomie in Gänze genommen worden. Der einheitliche Beitragssatz wird seitdem durch die Bundesregierung festgelegt. Auch wenn die Selbstverwaltung in den Folgejahren schrittweise Handlungsmöglichkeiten zur Beitragssatzgestaltung zurückerhalten hat, bezieht sich dies derzeit nur auf die Festlegung des Zusatzbeitragssatzes für die Versicherten. Der Arbeitgeberanteil zur GKV ist gesetzlich fixiert. Die paritätische Finanzierung sollte daher weitgehend wiederhergestellt und die Finanzautonomie der Selbstverwaltung gestärkt werden. Einschränkungen hat die Selbstverwaltung auch in weiteren zentralen Handlungsfeldern hinnehmen müssen. Für den Abschluss von Vorstandsdienstverträgen ist nun eine Vorabgenehmigung durch die Krankenkassenaufsicht notwendig. Insbesondere die Personalentscheidungen zur Führung der Krankenkasse gehören zum Kernbereich der Entscheidungskompetenz der Selbstverwaltung. Eine nachgelagerte Kontrolle der Personalentscheidungen der Selbstverwaltung ist hier völlig ausreichend. Für die Wahl des unparteiischen Vorsitzenden und seiner Stellvertreter im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ist ein Widerspruchsrecht des Gesundheitsausschusses des Deutschen Bundestages eingeführt worden. Auch für diese Personalentscheidungen sollte die Selbstverwaltung die vollständige Entscheidungskompetenz zurückerhalten. Durch intensiven Einsatz vonseiten der Selbstverwaltung und der Sozialpartner konnten weitere ursprünglich im Gesetz beabsichtigte Einschnitte, wie die Weiterentwicklung des Bundesgesundheitsministeriums zur Fachaufsicht über die Bundesverbände der GKV, verhindert werden. Ein solcher Schritt hätte die Handlungsfähigkeit der Selbstverwaltung in ihrem Kernbereich getroffen. Aktivitäten, welche die Aufsicht von einer Rechts- hin zu einer Fachaufsicht ausweiten, sind klar abzulehnen. Sie würden die Selbstverwaltung von einem eigenständigen Akteur zu einem ausführenden Organ machen und ihr damit die Grundlage ihrer Handlungskompetenz nehmen.

Illustration: Balanceakt der GKV zwischen marktwirtschaftlicher und staatlicher Steuerung

Vor dem Hintergrund dieser gesetzgeberischen Maßnahmen wird deutlich, dass für eine Weiterentwicklung der Selbstverwaltung im Sinne der Versicherten eine Richtungsumkehr in der Politik und der gesetzgeberischen Arbeit notwendig ist. Die politische Diskussion im Rahmen der zuletzt gescheiterten Sondierungsgespräche zwischen den Unionsparteien, der FDP und Bündnis 90/Die Grünen weist allerdings in eine andere Richtung. Die Sondierungspartner haben sich für eine Stärkung der Patientenrechte und der Patienten- und Versichertenbeteiligung ausgesprochen. Auch wenn die Gesprächspartner die gemeinsame Regierungsbildung abgebrochen haben, bleibt das von ihnen diskutierte politische Ziel dennoch in der öffentlichen Diskussion.

Politische Maßnahmen, die in diese Richtung gehen, haben das Potenzial, die Entscheidungsprozesse in der GKV in ihrem Kern zu erschüttern. Die Selbstverwaltung versteht sich zu Recht sowohl als Interessenvertretung der Versicherten als auch der Patienten. Ihr konkreter Einsatz für die Patienteninteressen wird besonders im Engagement von zahllosen Ehrenamtlichen in den Widerspruchsausschüssen der Krankenkassen deutlich. Hier überprüft die Selbstverwaltung nach einem Widerspruch durch den Versicherten in jedem Einzelfall das Verwaltungshandeln der Krankenkassen. Auch in ihrer politischen Arbeit setzt sich die Selbstverwaltung für die Interessen der Patienten ein, was sich zum Beispiel im Eintreten für eine bessere Krankenhaushygiene und eine bessere Qualität in der Versorgung zeigt. Die ehrenamtlichen Vertreter der Selbstverwaltung gestalten die Gesundheitsversorgung der Versicherten in dem ihnen dafür gesetzlich vorgegebenen Rahmen. Durch ihre Arbeit stellen sie die Beteiligung der Betroffenen an den Entscheidungsprozessen sicher.

Es ist eine der zentralen Aufgaben der Selbstverwaltung, den notwendigen Ausgleich der Interessen zwischen den Mitgliedern der Krankenkassen, die durch ihre Beiträge die Versorgung finanzieren, und den Patienten, die eine Gesundheitsversorgung auf höchstem Niveau erwarten, herzustellen. Die Selbstverwaltung berücksichtigt beides in ihren Entscheidungsprozessen und vereinbart tragfähige Kompromisse. Für diese wichtige Aufgabe sind die Vertreter der Selbstverwaltung durch die Sozialwahlen demokratisch legitimiert. Den Patientenorganisationen fehlt eine entsprechende Legitimation. Außerdem sind sie beratend und antragstellend schon jetzt in die Entscheidungsprozesse zur Leistungsgestaltung im G-BA einbezogen. Die Sichtweise einzelner Selbsthilfe- und Patientenverbände wird so bereits in der Entscheidungsfindung mit berücksichtigt. Das ist ausgewogen und ermöglicht eine weitgehende Partizipation bei der Vorbereitung der zu treffenden Entscheidungen. Damit die Selbstverwaltung ihre Aufgaben wirkungsvoll erfüllen kann, sollten politische Reformen in der nun beginnenden Legislaturperiode des Deutschen Bundestagesdarauf abzielen, ihren Handlungsspielraum auszubauen und sie in ihrer Handlungsfähigkeit zu stärken. Eine Reform mit dieser Zielsetzung war ursprünglich durch die aus dem Amt scheidende Bundesregierung auch beabsichtigt gewesen. In ihrem Koalitionsvertrag von 2013 hatten die Partner es sich zum Ziel gesetzt, die Selbstverwaltung wirksam zu stärken. Zu einer solchen Reform ist es in der vergangenen Legislaturperiode angesichts der widerstrebenden Interessen innerhalb der Regierungskoalition und des Widerstands gegen die Reformziele aufseiten der Sozialpartner allerdings nicht gekommen.

Illustration: Selbstverwaltung stärken, Sozialwahl reformieren

Eine Reform zur Stärkung der Selbstverwaltung sollte sich zunächst auf ihre Legitimationsgrundlage, die Sozialwahlen, beziehen. Hier sollte das Prinzip der demokratischen Urwahlen gestärkt werden, das die Teilhabe der Versicherten ausdrückt und so die Grundlage legt für die demokratische Legitimation der Selbstverwaltung. Die sogenannten Friedenswahlen sollten einer kritischen Überprüfung unterzogen werden. Mit diesem Begriff bezeichnet man allgemein die gesetzlich eingeräumte Möglichkeit, auf eine Wahlhandlung zu verzichten, wenn nur eine Wahlliste zugelassen wurde oder die Zahl der Kandidaten der Zahl der zu vergebenden Plätze entspricht.

Durch die Einführung von Online-Wahlen sollte die digitale Stimmabgabe für die Sozialwahlen mithilfe des Internets ermöglicht werden. Ziel dieser Modernisierung des Wahlverfahrens ist es, neue Wählerschichten für die Teilnahme an den Sozialwahlen zu gewinnen und die Beteiligung aufseiten der Versicherten weiter zu steigern. Die Ersatzkassen haben für die Durchführung von Online-Wahlen schon in der Vorbereitung auf die Sozialwahlen 2011 und 2017 umfangreiche Vorarbeiten geleistet. Die Umsetzung scheiterte jedoch jeweils an den fehlenden gesetzlichen Grundlagen. Diese sollten nun zügig eingeführt werden, um für 2023 Online-Wahlen als ergänzende Möglichkeit zum Briefwahlverfahren zu ermöglichen. Die Entwicklungskosten sollten in Form eines Ist-Kostenausgleichs aus dem Gesundheitsfonds finanziert werden. So tragen alle Krankenkassen zur Finanzierung des neuen Wahlverfahrens bei, unabhängig davon, ob sie es bereits einsetzen. Die Selbstverwaltung zieht ihre Kraft aus einer möglichst engen Verbindung zu den Versicherten. Entsprechend sollten die Ehrenamtlichen in den Gremien möglichst viele Versichertengruppen abbilden. Hier ist insbesondere die stärkere Berücksichtigung von Frauen in den Gremien gefordert worden. Die Ersatzkassen unterstützen dieses Ziel und befürworten daher den Vorschlag, die Einführung einer Frauenquote zu prüfen. Und sie gehen mit gutem Beispiel voran: Im Rahmen der Sozialwahlen 2017 konnten die Ersatzkassen deutlich mehr Frauen für die ehrenamtliche Tätigkeit in den Verwaltungsräten gewinnen. Ihr Anteil steigt in der neuen Sozialwahlperiode von 27 auf fast 38 Prozent.

Abschließend sollte die Selbstverwaltungsarbeit auch durch eine Verbesserung der Rahmenbedingungen für das Engagement der Ehrenamtlichen in den Gremien gestärkt werden. Ein wichtiger Schritt in diese Richtung ist eine bessere Vereinbarkeit von Ehrenamt und Beruf. Dazu gehört eine Präzisierung der Freistellungsregelungsmöglichkeit vom Arbeitsplatz. Hier sollte die ehrenamtliche Selbstverwaltungstätigkeit durchgängig den Vorrang erhalten. Darüber hinaus sind angemessene Entschädigungsregelungen und akzeptable steuerliche Rahmenbedingungen notwendig, um die Attraktivität des ehrenamtlichen Engagements zu stärken. Dazu gehören eine Vereinheitlichung der steuerlichen Freibeträge, die von Bundesland zu Bundesland derzeit unterschiedlich gehandhabt werden, und mindestens eine Gleichstellung der Selbstverwalter mit dem gesetzlich geregelten Übungsleiterfreibetrag. Auch die Möglichkeiten der Weiterbildung für die Ehrenamtlichen sollten ausgebaut werden.

Eine Reform, die diese Ziele verfolgt, kann der Selbstverwaltung in der GKV einen entscheidenden Schub geben, um die ihr gesetzlich gegebenen Aufgaben im Interesse der Versicherten wirksam zu erfüllen. Nun bleibt abzuwarten, welche politischen Kräfte die Reformpolitik der nächsten Jahre gestalten werden. Die Ersatzkassen werden sich für eine solche Reform einsetzen.

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