Mit dem jetzt vorgelegten Referentenentwurf eines Gesetzes zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) kommt mehr Klarheit ins Spiel, wie das Psych- Entgeltsystem in Zukunft aussehen soll. Er sieht viele Handlungsaufträge für die Vertragsparteien auf Bundes-, Landes- und örtlicher Ebene vor. Aber erst deren Umsetzung wird endgültig zeigen, ob sich die Versorgung verbessert und die Finanzierung stabil bleibt.
Mit den Eckpunkten zur Weiterentwicklung des Psych-Entgeltsystems hat die Regierung auf die Kritik einiger Fachgesellschaften an den sogenannten „Pauschalierenden Entgelten für Psychiatrie und Psychosomatik“ (PEPP) reagiert. Die Kritiker übersahen jedoch, dass die PEPP nur ein Instrument sind, das maßgeblich davon abhängt, unter welchen Rahmenbedingungen es eingesetzt wird. Die Rahmenbedingungen setzt der Gesetzgeber fest. Die Entgelte werden vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) ermittelt und von den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene vereinbart. Dieser feine, aber maßgebliche Unterschied ist der Bundesregierung bekannt. Der Referentenentwurf sieht nun vor, dass die Rahmenbedingungen für die Anwendung des Psych-Entgeltsystems geändert werden. Die PEPP bleiben erhalten und werden wie gehabt kontinuierlich vom InEK weiterentwickelt.
Die Schwerpunkte des Referentenentwurfs sind:
Ausgestaltung des Entgeltsystems als Budgetsystem
Die Budgets der einzelnen Einrichtungen sollen unter Berücksichtigung von leistungsbezogenen strukturellen Besonderheiten von den Vertragsparteien vor Ort vereinbart werden. In Verbindung mit dem leistungsbezogenen Krankenhausvergleich soll transparent werden, inwieweit unterschiedliche Budgethöhen auf Leistungsunterschiede, strukturelle Besonderheiten oder andere Aspekte zurückzuführen sind. Im Wege der Verhandlungen soll dann eine Annäherung an leistungsgerechte Budgets erfolgen – dieser Mechanismus ersetzt die Konvergenz und stärkt die Ortsebene, d. h. den Verhandlungsspielraum der Parteien der Budgetvereinbarung. Da über die Relativgewichte der krankenhausindividuelle Basistagwert die Wirtschaftlichkeit sowie der Tagmixindex die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses bereits wiedergeben, sind gute Voraussetzungen vorhanden, den Krankenhausvergleich umzusetzen.
Verbindliche Mindestvorgaben zur Personalausstattung
Ab Januar 2020 sollen verbindliche Mindestvorgaben für die Personalausstattung stationärer psychiatrischer Einrichtungen gelten. Diese werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) entwickelt und an eine Nachweisverpflichtung der Krankenhäuser gekoppelt. Bereits mit Inkrafttreten des Gesetzes müssen die Krankenhäuser nachweisen, dass die seit Jahren auf der Basis der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) von den Kassen zur Verfügung gestellten Mittel zweckentsprechend verwendet werden. Dies war in der Vergangenheit oft nicht der Fall. Eine Überprüfung durch die Kassen war nur schwer umsetzbar, da die gesetzliche Legitimation fehlte. Dies soll sich nun ändern, was einen sehr großen Schritt hin zu einer tatsächlichen und angemessenen Personalvorhaltung darstellt.
Kalkulation des Entgeltsystems auf Basis der Erfüllung von Qualitätsanforderungen
Die Kopplung der Teilnahme an der Kalkulation der Entgelte an die Erfüllung von Qualitätsvoraussetzungen ist – verbunden mit dem Auftrag an den G-BA, Mindestvorgaben für die Personalausstattung zu entwickeln – grundsätzlich konsequent. Die PEPP bilden aber nur Kostenrelationen ab, sodass ein solches Vorhaben kaum Auswirkungen auf die heute bereits homogene Kostenverteilung haben wird.
Stärkung der sektorenübergreifenden Versorgung durch Einführung einer stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld
Die Förderung einer sektorenübergreifenden Versorgung durch den Einstieg in eine stationsäquivalente Behandlung im häuslichen Umfeld der Patienten („Krankenhausbehandlung ohne Bett“) ist grundsätzlich gut. Jedoch sollte zumindest der Teil der Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) in diese neue Behandlungsform eingebunden werden, der bereits heute die Krankenhausbehandlung ersetzt und stationsäquivalent in reiner Form ist. Die gemeinsame Finanzierung aus einem Budget verhindert die Nutzung von Verschiebebahnhöfen. Die PIA sollte daher als Behandlungsvariante der „stationsäquivalenten Leistungen“ in das Gesamtbudget des Krankenhauses aufgenommen werden. Nur so werden Anreize für Leistungsverlagerungen auch gesetzt. Ziel muss in der psychiatrischen Behandlung sein, so wenig wie möglich stationär zu behandeln.
Weiterentwicklung der Regelungen zu psychosomatischen Institutsambulanzen (PsIA)
Die PsIA sollen analog der PIA unabhängig von einer regionalen Versorgungsverpflichtung in einem vertraglich festzulegenden Umfang zur Leistung ermächtigt werden. Für die psychosomatische Versorgung von Patienten besteht – anders als bei der psychiatrischen Versorgung – keine regionale Versorgungsverpflichtung. Darüber hinaus haben diese Einrichtungen in der Regel ein überregionales Einzugsgebiet. Beides spricht gegen eine generelle Ermächtigung dieser Ambulanzen.
Regelungen zur Standortidentifikation von Krankenhäusern und ihren Ambulanzen
Vorgesehen sind die Einführung einer Standort-Identifikationsnummer und der Aufbau eines Standortverzeichnisses. Damit werden Regelungen der Krankenhausreform, wie beispielsweise zur Qualitätssicherung, zur Abrechnung von Zu- und Abschlägen für Sicherstellung, Notfallversorgung oder Qualität oder zu den Mindestmengen erst umsetzbar. Die Standortidentifikation stellt Planung, Budgetverhandlungen, Abrechnung und Qualitätssicherung auf eine einheitliche Grundlage. Dieser Schritt ist längst überfällig. Für die Kostenträger ist die Abkehr von einem landeseinheitlichen Festpreissystem ein schwerer Verlust.
Für die Leistungserbringer wird es eine Enttäuschung sein, dass keine Finanzspritze für die (Wieder-)Besetzung des ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Personals nach der Psychiatrie-Personalverordnung bzw. nach den Personalvorgaben des G-BA vorgesehen ist. Krankenhäuser, die in den letzten Jahren dieses Personal abgebaut haben, um Investitionslücken der Länderförderung zu schließen und ihre Gewinnquoten zu erhöhen, hofften darauf, bereitgestellte Finanzmittel ein zweites Mal zu bekommen. Wäre der Gesetzgeber diesem Anliegen gefolgt, hätte er die Falschen belohnt. Diejenigen, die Personal nach den Vorgaben der Psych-PV vorhielten und letztendlich eine bessere Personalausstattung in ein verbessertes Behandlungsangebot überführten, wären die Verlierer dieser geforderten Regelung gewesen. Es bleibt zu hoffen, dass die lange Sommerpause nicht wie beim Gesetzgebungsverfahren zum Krankenhausstrukturgesetz im letzten Jahr dazu führen wird, dass durch gezielte Lobbyarbeit am Ende noch Änderungen aufgenommen werden, die die Versorgung nicht verbessern, dafür aber die Beitragszahler erheblich belasten.
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