Krankenhausabrechnungsprüfung

Licht und Schatten

Angenommen es gibt ein Gesetz, welches vorschreibt, dass man nur nach jedem zehnten Einkauf den Kassenzettel an der Ladentheke oder die Rechnung in der Autowerkstatt kontrollieren darf. Wie würde die Bevölkerung darauf reagieren? Mit Empörung. Und doch: Im Zuge des MDK-Reformgesetzes dürfen die Krankenkassen künftig nur noch jede zehnte Krankenhausrechnung prüfen. Den Krankenhausträgern winkt ein Milliardengeschäft auf Kosten der Beitragszahler.

Das Thema der Krankenhausabrechnungsprüfungen und der damit einhergehenden Prüfungen der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) ist seit Jahren emotional besetzt. Die Krankenhäuser weisen jeglichen Vorwurf der Falschabrechnung von sich und der Bundesrechnungshof attestiert gegenüber dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) eine erhöhte Prüfungsnotwendigkeit durch die Krankenkassen. Gleichzeitig beklagen sich die Sozialgerichte über eine zu hohe diesbezügliche Inanspruchnahme durch Krankenhäuser und Krankenkassen. Die Klagewelle im November letzten Jahres im Zusammenhang mit der Umsetzung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu den Strukturanforderungen sogenannter Prozedurenkomplexkodes bei der Behandlung von Schlaganfall- und Geriatriepatienten hat das Fass zum Überlaufen gebracht. Der Gesetzgeber versucht nun, den Bereich neu zu adjustieren und legte entsprechend einen Referentenentwurf eines MDK-Reformgesetzes vor.

Demzufolge soll die Krankenhausabrechnungsprüfung künftig effizienter werden. Der Ressourceneinsatz aufseiten der Leistungserbringer und Krankenkassen sowie des MDK soll kleiner, das Prüfaufkommen begrenzt werden. Dabei ist zu beachten, dass zuerst eine Rechnung gestellt wird und danach die Prüfung erfolgt. Daher ist es hinsichtlich der Regelungen von Bedeutung, beim Ursprung, also bei der Rechnungslegung zu beginnen; das heißt, es müssen Anreize für Krankenhäuser gesetzt werden, die Rechnungsqualität zu erhöhen.

Die Bagatellisierung von Falschabrechnungen darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass mit der Einführung eines Festpreissystems in Verbindung mit den DRG-Fallpauschalen die Kommerzialisierung der Krankenhauslandschaft unaufhaltsam stattgefunden hat. Der Vorwurf an die Krankenkassen, sie würden das Instrument der Krankenhausabrechnungsprüfung ausschließlich aus Wettbewerbsgründen nutzen, dient der Durchsetzung ökonomischer Interessen durch die Leistungserbringer. Ein Indiz dafür sind der Anstieg der Krankenhausfälle und der Anstieg der Leistungsintensität, die weder mit demografischen noch mit medizinischen Faktoren zu erklären sind.

Die Vorgabe einer limitierenden Prüfquote ist ein harter Eingriff des Gesetzgebers in die Aufgabenwahrnehmung gesetzlicher Krankenkassen. Die heutige Prüfquote liegt bei etwa 17 Prozent. Die Erfolgsquote bei den geprüften Krankenhausfällen liegt bei der Hälfte der geprüften Fälle. Eine wie im Gesetz vorgesehene Reduktion der realisierten Prüfquote auf eine Höchstgrenze von zehn Prozent im Jahr 2020 würde bedeuten, dass sich die Zahl der Prüfungen der MDK um mehr als 40 Prozent reduzieren müsste. Da die Wirkungsweise der im Gesetz vorgesehenen gegensteuernden Regelungen ungewiss ist bzw. erst in den Folgejahren greifen kann, ist mit beitragsrelevanten Mehrausgaben der Krankenkassen in Höhe von etwa einer Milliarde Euro zu rechnen. Insofern wird es in Zukunft darauf ankommen, dass jene andere Regelungen der Reform auch tatsächlich greifen. Dabei kommt es im Wesentlichen auf drei Bereiche an.

1.  Scoringsystem

Künftig soll bei Krankenhausabrechnungen ein Scoringsystem etabliert werden. Dieses unterteilt die Krankenhäuser nach der Qualität der Rechnungslegung in drei Kategorien. Ab dem Jahr 2021 wird die Prüfquote aus dem Jahr 2020 in Höhe von zehn Prozent gestaffelt in Quoten mit fünf, zehn und 15 Prozent. Krankenhäuser, die anteilig mehr korrekte Rechnungen stellen, werden belohnt und haben eine geringere Quote; bei Krankenhäusern mit schlechterer Qualität der Rechnungslegung entsprechend umgekehrt. Darüber hinaus sollen erstmals auch Sanktionen bei Falschabrechnungen greifen. Die Krankenhäuser der mittleren und schlechten Kategorie müssen im Falle einer Falschabrechnung zusätzlich 25 bzw. 50 Prozent der Differenz der Falschabrechnung zum korrekten Abrechnungsbetrag bezahlen. Bislang war die einzige Konsequenz für ein Krankenhaus, dass es nur den Differenzbetrag nachzahlen musste. Dies war kein Anreiz zur korrekten Rechnungslegung, sondern ein Fehlanreiz zur systematischen Erlösoptimierung.

2.  Strukturprüfungen

Krankenhäuser erhalten differenzierte Leistungsentgelte, die insbesondere auf bestimmte Diagnosen und Prozeduren zurückgehen. Für bestimmte Leistungen gibt es bei Komplexkodes Strukturanforderungen. Die Erfüllung der Strukturanforderungen konnten die Krankenkassen nur im Rahmen der Einzelfallprüfung der Krankenhausabrechnung kontrollieren. Strukturprüfungen im Rahmen der jährlichen Vergütungsverhandlungen hatten keine verbindliche Rechtsgrundlage. Dies soll sich nun ändern. Die Erfüllung struktureller Anforderungen von Komplexkodes ist im Rahmen einmaliger Strukturprüfungen für einen prospektiven Zeitraum festzustellen. Werden die Voraussetzungen nicht erfüllt, dürfen diese Leistungen weder vereinbart noch abgerechnet werden. Wenngleich der Aufwand einer Strukturprüfung höher ist als bei einer Einzelfallprüfung, handelt es sich um eine jährliche, aber einmalige Prüfung. Dies wird in diesem Bereich das Prüfaufkommen drastisch reduzieren. Hier hat der Gesetzgeber klug gehandelt.

3.  Katalog ambulanter Leistungen

Von den derzeitigen Krankenhausabrechnungsprüfungen durch den MDK geht ein großer Teil auf die Prüfung der primären Fehlbelegung zurück. Das bedeutet, es soll geprüft werden, ob der Patient tatsächlich stationär und nicht ambulant hätte behandelt werden müssen. Dieses Prüfpotenzial soll dadurch reduziert werden, dass es künftig einen erweiterten Katalog für ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe gibt, der um stationsersetzende Behandlungen ergänzt wird. Da sich die Selbstverwaltungspartner – Deutsche Krankenhausgesellschaft, Kassenärztliche Bundesvereinigung und die gesetzliche Krankenversicherung – schwertaten, konkrete Leistungsdefinitionen und -abgrenzungen zu vereinbaren, soll der neue Katalog auf der Grundlage eines zu vergebenden Gutachtens erfolgen. Diese Leistungen gelten für Krankenhäuser und Vertragsärzte gleichermaßen. Ebenso sind auch in Zukunft einheitliche Vergütungen vorzusehen. Allerdings sind die Leistungen nach ihrer Schwere zu differenzieren. Dies ist der Weg in die richtige Richtung. Die Regelung ist ein Vorläufer der beabsichtigten Neuregelung der sektorenübergreifenden Versorgung, zu der das BMG eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe etabliert hat, die ihre Arbeit bereits aufgenommen hat. Auch dieser Weg des Gesetzgebers ist richtig.

Ob er jedoch von den Leistungserbringern gegangen wird, bleibt abzuwarten. Ein Krankenhaus hat künftig die Wahl zwischen einer Abrechnung nach dem Fallpauschalenkatalog und dem Katalog für diese ambulanten Leistungen. Der einzige Anreiz, den Katalog für ambulante Leistungen zu wählen, ist der, dass Prüfungen des MDK hier nicht stattfinden dürfen. Ob dies bei vorgegebenen Prüfquoten für die Krankenkassen ausreicht, bleibt abzuwarten.

Insgesamt hat die beabsichtigte Reform der Krankenhausabrechnungsprüfung positive und negative Seiten. Ob sie letztendlich angenommen wird und greift, hängt davon ab, ob Vernunft oder finanzielle Interessen obsiegen.

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