Die Pflegereform lässt auf sich warten

Große Pläne hat die Bundesregierung zuletzt Anfang Juli im Koalitionsausschuss verkündet: grundlegende Reformen in allen Säulen der Sozialversicherung, um Aufschwung und Beschäftigung zu fördern. In der Pflege wird es höchste Zeit: Die Belastungen wachsen – für Pflegebedürftige und die der Pflegeversicherung.

Während eine erste Finanzreform in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bereits in trockenen Tüchern ist und in der Rente konkrete Vorschläge einer Reformkommission auf dem Tisch liegen, geht es bei der Pflege nicht recht voran. Bereits Anfang Juni legte das Bundesgesundheitsministerium den Referentenentwurf für ein Pflegeneuordnungsgesetz (PNOG) vor. Die Kabinettsbefassung wurde seitdem Woche um Woche verschoben und soll nun erst im Herbst vorliegen. Der Aufschub ändert nichts an der Dringlichkeit: Allein 2026 fehlt der sozialen Pflegeversicherung (SPV) mindestens eine Milliarde Euro trotz 3,2 Milliarden Euro Bundesdarlehen. 2027 werden es nach Berechnungen des Ministeriums 7,6 Milliarden Euro sein, 2028 bereits 15,4 Milliarden Euro.

Die finanzielle Schieflage hat mehrere Ursachen: Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) wurde 2017 der Zugang zu Leistungen erweitert, besonders für Menschen mit kognitiven und psychischen Einschränkungen. Die Zahl der Leistungsberechtigten stieg deutlich. Hinzu kamen weitere Leistungsverbesserungen, etwa die seit 2022 gewährten Zuschläge zu den pflegebedingten Eigenanteilen in Pflegeheimen, die 2025 mit 7,15 Milliarden Euro zu Buche schlugen. Sie entlasten Pflegebedürftige spürbar, dennoch stiegen die Eigenanteile im ersten Heimjahr zuletzt auf durchschnittlich 3.364 Euro monatlich. Denn Pflegekräftemangel, steigende Löhne und die gewollte Tarifpflicht, dieden Pflegeberuf attraktiver machen soll, treiben die Kosten weiter in die Höhe mit der Folge weiter steigender Eigenanteile.

Zusätzlich blieb ein erheblicher Teil der pandemiebedingten Mehrausgaben dauerhaft in der SPV hängen, weil der Bund sie nicht vollständig ausglich. Laut unabhängigen Rechtsgutachten stünde der SPV ein Betrag von etwa 5,2 Milliarden Euro zu. Auch die Rentenversicherungsbeiträge für pflegende Angehörige, eine originär gesamtgesellschaftliche Aufgabe, finanziert die SPV bislang allein: 2027 bis 2030 sind das nach Angaben des Ministeriums 6 bis 7 Milliarden Euro jährlich. Selbst wenn der Bund beide Posten übernähme, geriete die SPV nach aktuellen Projektionen spätestens 2028 erneut in ein erhebliches Defizit (siehe Tabelle). Die Probleme sind damit nicht allein auf einzelne Sonderbelastungen zurückzuführen, sondern struktureller Natur.

Licht und Schatten des PNOG

Das PNOG setzt auf beiden Seiten der Bilanz an. Auf der Einnahmenseite stehen eine höhere Beitragsbemessungsgrenze, höhere Beiträge Kinderloser, die Begrenzung der Familienversicherung und die Einbeziehung bislang beitragsfreier Beschäftigungsverhältnisse. Auf der Ausgabenseite werden die Schwellenwerte der Pflegebegutachtung an den Empfehlungen des Expertenbeirats von 2013 ausgerichtet, die Höchstzuschläge zu den Eigenanteilen in Pflegeheimen erst nach viereinhalb statt drei Jahren erreicht, und die eigenständige Leistung für Pflegehilfsmittel zum Verbrauch entfällt.

An die Stelle einzelner Leistungen treten vier flexibler nutzbare Budgets. Neu sind eine Pflegebegleitung, besonders zu Beginn der Pflegebedürftigkeit, ein digitales Pflege-Cockpit und ein Überbrückungsbudget für pflegerische Notfälle. Die Leistungsbeträge sollen künftig jährlich dynamisiert werden, ein Novum, wenn auch zunächst geringer als geplant. Prävention und Rehabilitation rücken stärker in den Fokus, mit datengestützten Risikoanalysen, Gesundheits-Check-Ups ab 60 und verpflichtenden Empfehlungen für Prävention und Rehabilitation. 

Was die Ersatzkassen am Entwurf vermissen

Der vdek begrüßt den stärkeren Fokus auf Prävention, häusliche Pflege und Digitalisierung. Die zentrale Kritik betrifft die Lastenverteilung: Der Bund gleicht weder die Corona-Ausgaben aus, noch übernimmt er die Rentenversicherungsbeiträge für pflegende Angehörige. Stattdessen tragen Beitragszahlende, ihre Arbeitgeber und Pflegebedürftige selbst die Lasten dieser Reform. Sie entlastet den Bund nicht nur, sie kürzt zusätzlich bei den Betroffenen. Die Rentenversicherungsbeiträge, die die SPV für pflegende Angehörige zahlt, werden ab 2027 auf 70 Prozent abgesenkt. Das mindert die Rentenanwartschaft genau der Menschen, meist Frauen, die den Großteil der häuslichen Pflege tragen, und spart der SPV allein 2027 rund 1,8 Milliarden Euro zu deren Lasten. Das widerspricht dem erklärten Ziel, die häusliche Pflege zu stärken. Zudem hält der vdek die veranschlagten Einsparungen für überhöht: Bei den verlängerten Verweildauerstufen für Zuschläge zum Pflegeheimaufenthalt sind statt 2,6 Milliarden Euro realistisch nur 1,5 bis 1,7 Milliarden Euro zu erwarten.

Auch die neue Pflegebegleitung ist noch nicht durchdacht. Zwar bietet eine vor Ort verankerte Beratung die Chance, regionale Versorgungsstrukturen besser zu berücksichtigen und die Beratung stärker an den Bedürfnissen vor Ort auszurichten. Die 146 Euro jährlich pro Pflegebedürftigem liegen weit unter den tatsächlichen Kosten. Zugleich drohen – besonders Kommunen, die Pflegebegleitung optional übernehmen – Doppelstrukturen, unterschiedliche Qualitätsstandards und ein Wettbewerb um Pflegefachpersonen. Mit rund 86 Prozent aller Pflegebedürftigen in häuslicher Versorgung bleibt zudem offen, ob die Reform dieser Realität ausreichend gerecht wird.

Auch innerhalb der Koalition mehren sich Rufe nach Nachbesserung, vor allem bei den Kürzungen der Rentenbeiträge. Hinzu kommt ein Vollzugsproblem. Angepasste Schwellenwerte ab 2027 und die flächendeckende Pflegebegleitung ab 2028 verlangen neue Verfahren, IT-Systeme und qualifiziertes Personal, das vielerorts schon heute fehlt. Die Verschiebung der Kabinettsbefassung in den Herbst verkürzt den Vorlauf weiter, ohne die Starttermine zu entlasten. Wie der Entwurf bis zur Kabinettsfassung noch verändert wird, ist offen. Klar ist: Eine Reform, die zentrale Kostentreiber beim Bund unadressiert lässt, wird die strukturelle Schieflage der SPV nicht dauerhaft lösen.

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