Relevante Begriffe zur Krankenhausreform

Vorhaltekostenfinanzierung

Eine Vorhaltekostenfinanzierung entspricht einer leistungsunabhängigen Vergütung, die einen Anbieter vor nachfragebedingten Mengenrückgängen, zum Beispiel in ländlichen Regionen, oder vor einer nur eventuellen Inanspruchnahme des Leistungsangebotes, beispielsweise von Sonderisolierstationen, schützen soll (ökonomischer Ansatz). Die Regierungskommission hat der Vorhaltekostenvergütung eine Selektionsfunktion gegeben, da nur die Krankenhäuser profitieren, die eine Leistungsgruppe erbringen dürfen. Die Bund-Länder-AG sieht die Vorhaltekostenvergütung als Mittel gegen angebotsbedingte Mengenrückgänge vor, die gegenwärtig vom Fachkräftemangel ausgehen (Schutzfunktion).

DRG / Fallpauschalen

Die DRG bzw. Fallpauschalen sind Bestandteile des Entgeltsystems, das die Art und die Anwendung der Pflegesätze oder auch Abrechnungseinheiten regelt. Es besteht aus vier Bereichen:

Leistungsdefinition

DRG ergeben sich aus Diagnosen und Prozeduren sowie weiteren soziodemografischen Faktoren.

Leistungseinheit

DRG sind in der Regel fallbezogene Vergütungen, denkbar ist aber eine tagesbezogene Vergütung.

Leistungsbewertung

DRG werden in erster Linie durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) bewertet. Dies geschieht, indem für jede DRG ein Relativgewicht im DRG-Katalog ausgewiesen wird. Die Relativgewichte werden jährlich aktualisiert. Durch die Multiplikation des Relativgewichts einer DRG mit dem jeweiligen Landesbasisfallwert ergibt sich die Vergütungshöhe für jede DRG.

Regeln und Ausnahmen

Für das DRG-System werden Abrechnungsregeln auf Bundesebene zwischen den Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung (Deutsche Krankenhausgesellschaft, GKV-Spitzenverband, PKV-Verband) vereinbart.

DRG werden mit Fallpauschalen gleichgesetzt, was aber nicht richtig ist, denn sie können auch einen Tagesbezug haben. Häufig wird auch vom DRG-System gesprochen. DRG sind aber kein System im engeren Sinne, sondern ein Instrument. Hierzulande werden sie hauptsächlich im Rahmen eines landesweiten Festpreissystems eingesetzt. Sie können aber auch als Budgetverteilungsinstrument oder in einem Selbstkostensystem eingesetzt werden.

Der DRG-Katalog weist mehr als 1.200 vom InEK mit Relativgewichten bewertete DRG aus. Neben den DRG-Fallpauschalen gibt es noch mehr als 1.000 bewertete Zusatzentgelte, circa 55 unbewertete fallbezogene DRG, circa 5.000 unbewertete Zusatzentgelte, circa 55 unbewertete tagesbezogene DRG, etwa 2.500 Zusatzentgelte für „Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" (NUB), circa 100 Entgelte für besondere Einrichtungen und circa 126 gesonderte Zusatzentgelte für Leistungen, die im System nicht sachgerecht vergütet werden können.

Krankenhausplanung

Die Bundesländer haben den Sicherstellungsauftrag für die Krankenhausversorgung. Um diesem Auftrag nachzukommen, stellen sie Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf. Dabei orientieren sie sich an Versorgungsstufen, Betten und Fachabteilungen. Die Krankenkassen werden an diesem Prozess nur beteiligt, obwohl sie die Folgekosten der Investitionsvorhaben finanzieren.

Kontrahierungszwang

Krankenhäuser, die im Krankenhausplan eines Bundeslandes aufgenommen sind, erhalten einen Versorgungsvertrag. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland verbindlich. Die Krankenkassen müssen mit diesen Krankenhäusern Budgetvereinbarungen schließen; im Konfliktfall entscheidet eine Schiedsstelle.

Investitionsfinanzierung

Die Investitionskosten werden im Krankenhausfinanzierungsgesetz geregelt. Hierzu zählen die Kosten der Errichtung von Krankenhäusern, die Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Anlagegüter (Erstausstattung) sowie die Kosten der Wiederbeschaffung der Anlagegüter, jedoch nicht Kosten von Grundstücken. Die Finanzierung der Investitionskosten obliegt den Bundesländern. Hierzu stellt jedes Bundesland ein Investitionsprogramm auf. Die Folgekosten, die von den Krankenkassen zu finanzieren sind, sind zu beachten. Daher sind zwischen den Bundesländern und den beteiligten Krankenkassen einvernehmliche Regelungen anzustreben. Alle Krankenhäuser, die im Krankenhausplan und somit in das Investitionsprogramm aufgenommen sind, haben Anspruch auf Förderung. Eine teilweise Förderung ist möglich.

Die Länder fördern auf Antrag eines Krankenhausträgers die Investitionskosten (Einzelförderung), zum Beispiel bei Errichtung oder Schließung eines Krankenhauses, zur Wiederbeschaffung von Anlagegütern mit einer Nutzungsdauer von mehr als drei Jahren. Die Länder fördern die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter sowie kleiner baulicher Maßnahmen durch feste jährliche Pauschalbeträge mit Zweckbindung (Pauschalförderung).

Versorgungsstufen (Level)

Level entsprechen den Versorgungsstufen, so wie sie sich seit Jahrzenten in den Krankenhausplänen der meisten Bundesländer wiederfinden. Level sind als eigener Abschnitt aus dem Eckpunktepapier der Bund-Länder-AG gestrichen worden und finden sich dort nur noch in der Präambel wieder. Level dienen auf Bundesebene – neben den Leistungsgruppen – der Transparenz für Patient:innen und sollen veröffentlicht werden. Der Bund weist den Krankenhäusern Level zu. Dieses Vorhaben setzt der Bund durch ein eigenes Gesetz um. Die Level haben allerdings nur noch deklaratorischen Charakter und werden keine indirekte Finanzwirkung entfalten können.

Versorgungsstufen gliedern sich wie folgt:

• Grundversorgung
• Regel- und Schwerpunktversorgung
• Maximalversorgung, wobei die Universitätskliniken von den anderen Maximalversorgern abgegrenzt werden sollen

Die Grundversorgung soll in zwei Bereiche unterteilt werden:

• Grundversorger mit Notfallversorgung (Level In)
• Grundversorger der integrierten ambulant/stationären Versorgung (Level Ii)

Die Level Ii-Kliniken sollen allgemeine und spezialisierte ambulante fachärztliche Leistungen mit Akutpflegebetten verbinden und sich durch die enge Zusammenarbeit mit anderen Leistungserbringern im Bereich der gesundheitlichen Versorgung auszeichnen. Im Verbund mit anderen Kliniken sollen sie eine zentrale Rolle in der Weiterbildung von Ärzt:innen und Pflegepersonal spielen. Perspektivisch sind sie für die Koordination und Vernetzung von Gesundheitsleistungen und das Case Management geeignet.

Leistungsgruppen

Leistungsgruppen bündeln medizinisch homogene Leistungen. Sie beinhalten die Zuordnung von Prozeduren beziehungsweise Operationen sowie Diagnosen. Zudem sollen jeder Leistungsgruppe bundeseinheitliche Qualitätskriterien zugewiesen werden. Diese können aus strukturellen und personellen Anforderungen bestehen. Nach der Vorstellung der Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Krankenhausreform können sich Qualitätsanforderungen der Leistungsgruppen auf Verbünde und Kooperationen beziehen.

Koordinierungs- und weitere Zuschläge

Zusätzlich zu den Sicherstellungszuschlägen (Liste der bedarfsnotwendigen ländlichen Krankenhäuser gemäß § 9 Abs. 1a Nr. 6 KHEntgG und Zuschläge zur Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen gemäß § 17b Abs. 1a Nr. 6 KHG) sollen künftig nach Leistungsumfang gestaffelte Zuschläge aus Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bereitgestellt werden. Hierzu zählen die (über-) regionalen Koordinationsaufgaben von Unikliniken und hierzu geeignete Versorger sowie die Bereiche Pädiatrie, Geburtshilfe, Notfallversorgung, Stroke Unit, spezielle Traumatologie und Intensivmedizin.

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