„Auf Potenziale im Alter fokussieren“

Mit dem demografischen Wandel wächst der Anteil älterer Menschen. Im Jahr 2030 werden die 65-Jährigen und Älteren bereits rund 30 Prozent der Bevölkerung ausmachen. Vor diesem Hintergrund kommt der Versorgung älterer Menschen eine besondere Bedeutung zu.

Prof. Dr. Eva-Marie Kessler ist Gerontopsychologin an der MSB Medical School Berlin und beschäftigt sich mit dem Älter werden und Altsein. Im Interview mit ersatzkasse magazin. spricht sie über die Bedeutung des Alterns, die Einflüsse auf das Wohlergehen im Alter und die Versorgungssituation älterer Menschen.

Wenn wir von Alter und Älterwerden sprechen, was genau meint das?

Eva-Marie Kessler Altern bedeutet Entwicklung. Wir fangen an zu altern im Moment unserer Geburt. Ebenso altern wir noch in unserer letzten Lebensphase. Selbst der Sterbeprozess kann noch ein Entwicklungsprozess sein. Die Gerontopsychologie interessiert sich hier vor allem für die Entwicklungsprozesse, die im höheren Lebensalter stattfinden. Es gibt eine lange kulturelle Tradition, sich Entwicklung so vorzustellen, dass wir uns in den ersten Lebensjahren, in der Kindheit, Jugend und im jungen Erwachsenenalter entwickeln, daraufhin ein Plateau mit Stagnation und ausgebildeter Persönlichkeit erreichen, bis schließlich ein Abbauprozess einsetzt. Dieser Vorstellung setzen wir in der Gerontopsychologie entgegen, dass Altern ein lebenslanger Prozess ist, der Verluste und Gewinne umfasst. Man muss zudem bedenken, dass Alter eine relative Angelegenheit ist. Beispielsweise gelte ich mit meinen 43 Jahren als vergleichsweise junge Professorin, würde aber als Leistungssportlerin schon längst zum alten Eisen gehören. Es gibt also nicht das Alter. Aber es gibt verschiedene Dimensionen des Alterns, und zwar mindestens drei. 

Welche Dimensionen des Alterns sind das?

Erstens das biologische Altern, was etwa physiologische Parameter wie Herzvolumen meint. Tatsächlich sieht man hier bereits starke Abbauprozesse im Alter ab Mitte 20 und nicht wie oft suggeriert erst mit 60 Jahren aufwärts. In jüngeren Jahren können wir diese Abbauprozesse noch ganz gut kompensieren. Erst im Alter fallen uns diese Abbauprozesse dann auf, wenn wir zum Beispiel die Treppe nicht mehr so gut hochlaufen können. Zweitens gibt es das soziale Altern. Hier geht es um die Frage nach der Rolle in der Gesellschaft. Beispielsweise gibt es Menschen, die sind schon mit Anfang 40 Großeltern, womit sie sozial alt sind, aber biologisch jung. Andere wiederum sind mit 80 berufstätig und damit biologisch alt, aber sozial jung. Und drittens gibt es das psychologische Altern. Das beinhaltet zum Beispiel, wie gut oder schlecht wir in psychologischen Tests abschneiden, etwa im Bereich kognitiver Leistung, aber auch im Bereich Persönlichkeit. Diese psychologischen Bereiche sind teilweise so unterschiedlich, dass sich nicht klar sagen lässt, ob und wo es bergauf und bergab geht. Man spricht von multidimensional und multidirektional, es gibt hier Gewinne, Verluste und Stabilität. 

Ist man nicht auch so alt, wie man sich fühlt?

Damit sprechen Sie ein Phänomen an, welches in der Gerontopsychologie als das subjektive Altern bezeichnet wird. Jugendliche im Alter von 14 Jahren wären oft gerne volljährig. Gleichzeitig wünschen sich 40-Jährige häufig, ein paar Jahre jünger zu sein. Diese Schere zwischen dem subjektiven und chronologischen Alter wird immer größer. Viele 80-Jährige sagen, ich fühle mich eigentlich 30 Jahre jünger. Menschen fühlen sich tendenziell jünger und wünschen sich auch, jünger zu sein, je älter sie werden. Es ist unbestritten, dass wir nur einen begrenzten Zeithorizont haben, und damit wird Alter auch mit Sterblichkeit assoziiert. Das verursacht bei Menschen Angst vor dem Altern und sie versuchen, sich vom Älterwerden abzugrenzen. Das wiederum wird noch durch das negative Altersbild in der Gesellschaft verstärkt. 

Wie drückt sich das negative Altersbild aus?

Das mediale Altersbild ist zum einen geprägt von den Kosten, die der demografische Wandel produziert, Stichwort Pflege oder Rente. Die Soziologie spricht in diesem Zusammenhang von einem die Medien dominierenden Belastungsdiskurs. Dieser verstärkt das in unseren Köpfen tief verankerte klassische Altersbild, nämlich Assoziationen wie senil, gebrechlich, rigide. Der Gewinn an mehr Lebensjahren wird als Problem dargestellt. Was umso trauriger ist, wenn man bedenkt, dass die Lebenserwartung seit 1840 um ungefähr 35 Jahre angestiegen ist. Und der Gesundheitszustand eines 70-Jährigen vor 20 Jahren dem durchschnittlichen Gesundheitszustand eines heute 80-Jährigen entspricht. Zum anderen findet sich in den Medien aber auch eine Übersteigerung der Möglichkeiten des Alterns. Da wird über den 70-jährigen Marathonläufer oder die 90-jährige Hochschulabsolventin berichtet, was zwar erstmal positiv ist, um die Möglichkeiten im Alter stärker in den Mittelpunkt zu rücken. Gleichzeitig besteht aber die Gefahr, dass die Rezipienten solche alten Charaktere als Ausnahme von der Regel betrachten und sich dadurch das negative Bild noch verstärkt. So kann diese übermäßig positive Darstellung der berufstätigen, gesundheitlich fitten Älteren bei anderen älteren Menschen, die nicht über diese gute Ressourcenlage verfügen, zu einer gewissen Demoralisierung führen. 

Was sind positive Aspekte des Alterns?

Es ist gut belegt, dass die Lebenszufriedenheit für die Mehrheit der älteren Menschen keineswegs abnimmt, sondern über das Erwachsenenalter relativ stabil bleibt. Dies hängt damit zusammen, dass wir mit dem Älterwerden Strategien finden, mit körperlichen und kognitiven Abbauprozessen und auch mit sozialen Verlusten umzugehen. Älteren Menschen gelingt es besser als jüngeren, sich auf Dinge zu fokussieren, die für sie besonders positiv und wichtig sind. Sie blenden negative und kräftezehrende Aspekte aus, um sich nicht zu verausgaben. Wir optimieren vorhandene Fähigkeiten und nehmen Kompensationsmöglichkeiten in Anspruch, beispielsweise soziale Unterstützung oder technische Hilfsmittel, um mit diesen Veränderungsprozessen zurechtzukommen. 

In welchem Maße beeinflusst Gesundheit die Zufriedenheit im Alter?

Gesundheit ist sicherlich eine sehr zentrale Komponente. Häufig ist ja auch die Rede vom gesunden Altern. Wobei ich gutes Altern eigentlich einen besseren Begriff finde. Denn Gesundheit ist eben nur eine, wenn auch eine bedeutende Facette von Lebensqualität im Alter. Als sinnhaft erlebten Aktivitäten nachzugehen, positiv auf die eigene Biografie zu blicken, das geht auch, wenn man körperlich krank ist. Ich denke, dass die Art und Weise, wie jeder Einzelne über das Alter denkt, der eigentliche Schlüssel ist in Bezug auf die Lebenszufriedenheit im Alter. Es wurde in vielen Studien gezeigt, dass die Bilder in unseren Köpfen über das Älterwerden unser Verhalten, einschließlich unseres Gesundheitsverhaltens, beeinflussen. Wenn jemand davon ausgeht, dass im Alter keine positive Veränderung mehr möglich ist, wird er tendenziell auch nicht in Bezug auf seine Gesundheit aktiv werden und regelmäßig zum Arzt gehen. Dadurch wird dann die Gesundheit auch tatsächlich schlechter, ganz im Sinne einer selbsterfüllenden Prophezeiung. In dem Sinne ist eine ganz zentrale Voraussetzung für ein gutes Altern, sich mehr auf die Entwicklungspotenziale des Alters zu fokussieren und nicht so sehr unseren Fokus auf die Defizite zu legen. Eine solche potenzialorientierte Perspektive auf das Alter, die den Einzelnen zu einem gesunden Lebensstil motiviert, darf aber nicht in zu hohen Erwartungsdruck, gesund älter zu werden, umschlagen. Denn dann wird sie zur Bürde, weil man Gesundheit eben nicht ganz in der Hand hat, die körperliche genauso wenig wie die psychische. Krankheit kann jeden ereilen. 

Man spricht auch von Alterskrankheiten.

Eine typische organische psychische Erkrankung im Alter ist die Demenz. Organisch psychisch bedeutet, dass eine Erkrankung vor allem durch eine körperliche Erkrankung oder durch Gehirnabbauprozesse hervorgerufen wird. Von Demenz sind selten Menschen unter 60 Jahren betroffen, ab dann nimmt die Prävalenz exponentiell zu. Bei Demenz kann man deshalb ganz klar von einer Alterserkrankung sprechen. Nach der Demenz ist die depressive Störung die häufigste nicht organische psychische Erkrankung im Alter. Allerdings nimmt deren Prävalenz nicht grundlegend zu, Depression kommt im Alter etwa so häufig vor wie bei jüngeren Menschen. Die Prävalenzrate liegt zwischen sechs und neun Prozent, damit betrifft die Depression nicht die Mehrheit der älteren Menschen, aber eine substanzielle Gruppe. Wobei man differenzieren muss mit Blick auf die Pflege. So ist in der Gruppe von multimorbiden hochaltrigen Menschen Depression ein viel häufigeres Geschehen, in Pflegeeinrichtungen zeigen 30 Prozent klinisch bedeutsame depressive Symptome. 

Ist das auf die Heimsituation zurückführen?

Das wird häufig vermutet, nach dem Motto, dass man im Heim doch depressiv werden muss. Dass in vielen Pflegeheimen immer noch depressionsfördernde Bedingungen vorherrschen, ist hinreichend bekannt. Dazu trägt auch maßgeblich der Personalmangel bei. Berücksichtigt werden muss aber auch, dass ältere Menschen nicht selten in Pflegeeinrichtungen kommen, weil sie depressiv und dadurch antriebslos und wenig aktiv sind. Menschen, die entweder bereits ihr Leben lang mit Depression zu kämpfen haben oder eine Depression im Alter entwickeln, haben ein deutlich höheres Risiko für körperliche Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Demenz, Einschränkungen in der selbstständigen Lebensführung und daher auch für Pflegebedürftigkeit. In der Leipziger Langzeitstudie in der Altenbevölkerung (LEILA 75+) hat sich auch für ältere Personen ohne Demenzerkrankungen gezeigt, dass bei Vorliegen einer depressiven Erkrankung das Risiko einer Pflegeheimeinweisung etwa achtfach erhöht ist. Umgekehrt erhöhen körperliche Erkrankungen wie etwa Parkinson, Schlaganfall oder Diabetes die Wahrscheinlichkeit für eine depressive Erkrankung. Körperliche und psychische Erkrankungen bedingen sich gegenseitig. Was es aufgrund der sich bedingenden und überlagernden Symptome umso schwerer macht, Depression im Alter überhaupt zu erkennen. Und was letztlich dazu führt, dass ältere Menschen mit Depression oft falsch versorgt sind. 

Inwiefern?

Angenommen eine ältere Person mit einer Depression kommt zu ihrer Ärztin oder ihrem Arzt. Wenn diese oder dieser davon ausgeht, in der Regel unbewusst, dass Niedergeschlagenheit und Lustlosigkeit zum Altern dazu gehört, wird die Depression nicht diagnostiziert und der Patient bleibt unbehandelt. Gleichzeitig wird Depression im Alter nicht selten von Ärzten überschätzt und Patienten zu häufig medikamentös behandelt; nach dem Motto „der Patient hat seine Frau verloren, sieht nicht mehr gut, lebt alleine und geht am Rollator, da muss man doch depressiv werden“, obwohl gar keine Depression vorhanden ist. Auch Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten werden in ihrem therapeutischen Handeln durch negative Altersbilder beeinflusst. Wir haben eine Studie durchgeführt, bei der wir Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten Fallbeispiele vorlegten von einem Patienten mit Depressionen. Wir befragten sie nach ihren Gefühlen dem Patienten gegenüber, nach Prognose, Behandlungsvorschlägen und Behandlungsbereitschaft. Der Clou: Der einen Hälfte der Therapeutinnen und Therapeuten sagten wir, der gleiche Patient sei 80 Jahre alt, der anderen Gruppe 52 Jahre alt. Mit dem Ergebnis, dass die Gruppe mit dem 80-Jährigen systematisch mehr negative Gefühle und weniger Interesse an einer Behandlung zeigte und eine schlechtere Prognose abgab. Die Gruppe mit dem 52-Jährigen war gerne zu einer Behandlung bereit und sah Potenzial zu einer positiven Entwicklung des Patienten. Das zeigt, dass Altersdiskriminierung häufig nicht in böser Absicht passiert, sondern allein durch Hinweise auf Alter, wie das Geburtsdatum, graue Haare oder einen Rollator, unbewusst ausgelöst werden kann. 

Wie lässt sich die Situation verbessern?

Bleiben wir beim Beispiel Depression. In der nationalen Versorgungsleitlinie ist Psychotherapie im Alter eine A-Empfehlung, also Menschen, die im Alter unter einer Depression leiden, soll eine psychotherapeutische Behandlung empfohlen werden, eventuell in Kombination mit einer antidepressiven pharmakologischen Behandlung. Eine A-Empfehlung basiert auf randomisierten kontrollierten Studien und ist sehr gut evidenzbasiert. Wenn wir uns nun die Versorgungssituation anschauen, dann zeigt sich, dass in Deutschland weniger als fünf Prozent der Versicherten über 60 Jahre mit Depressions-Diagnose eine ambulante Psychotherapie machen. Und bei den Hochaltrigen kann man fast von einer Nicht-Versorgung sprechen. Im Vergleich: Bei den 30-jährigen Versicherten mit Depression befinden sich zwischen 25 und 30 Prozent in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung. Der Zugang älterer Menschen zu psychotherapeutischen Versorgungsangeboten, deren Nutzen nachgewiesen ist und die ja bereits in der Regelversorgung implementiert sind, muss also deutlich verbessert werden. 

Mangelt es an Bereitschaft zur Psychotherapie?

Natürlich ist Psychotherapie nicht für jeden das richtige Angebot. Und natürlich gibt es auch ältere Menschen, die keine Motivation für eine Psychotherapie haben, so wie es das auch bei jüngeren Menschen gibt. Allerdings zeigen Studien, dass ältere Menschen mittlerweile Psychotherapie genauso als Behandlungsoption für sich vorsehen wie eine pharmakologische Behandlung. Und das spiegelt sich auch in unserer Versorgungsinitiative PSY-CARE (siehe Infokasten mittig) wider. Seit März dieses Jahres können sich ältere Menschen mit Pflegegrad und Depression zu einer Teilnahme am Projekt anmelden und erhalten Unterstützung durch gerontologisch geschulte Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten. Seither haben wir schon 100 Patientinnen und Patienten aufgenommen. Unser Projekt widerlegt das unter Psychotherapeuten, Hausärzten und Pflegekräften oft vorherrschende Vorurteil, dass ältere Menschen nicht mehr zu einer Psychotherapie bereit wären oder dass Psychotherapie ihnen sogar schaden würde, nach dem Motto „da sollten keine alten Wunden aufgerissen werden“. Stattdessen wird dann häufig eine pharmakologische Behandlung verordnet, weil davon ausgegangen wird, dass nur Antidepressiva noch helfen könnten. 

Wie wirkt sich das aus vor dem Hintergrund der Multimedikation?

Polypharmazie im Alter ist ein großes Problem. Das wird durch die Antidepressiva natürlich zusätzlich befeuert. Antidepressiva haben auch nachweislich gerade bei älteren Menschen erhebliche Nebenwirkungen, zum Beispiel Stürze oder Schwindel, die nicht selten zu Knochenbrüchen und Pflegebedürftigkeit führen. Natürlich kann auch Psychotherapie vorübergehend unangenehme Nebenwirkungen haben wie Stress oder familiäre Spannungen, aber sie ist unterm Strich gerade bei dieser Patientengruppe sicher nebenwirkungsärmer. Grundsätzlich gilt, dass wir ein stärkeres Bewusstsein für typische Problemlagen des Alters brauchen. Das schließt auch ein, Vorurteile und Barrieren in den Köpfen der Behandler abzubauen. 

Sollten Behandler interdisziplinärer zusammenarbeiten?

Wir wissen spätestens seit den 80er Jahren, dass multiprofessionelle Teams in der Versorgung von körperlich und psychisch kranken älteren Menschen zielführend sind. Zugleich sehen wir, dass Behandler oft nebeneinanderher arbeiten und unterschiedliche Zielvorstellungen haben. Im Falle von geriatrischen Institutsambulanzen, wo Geriater, Ergotherapeuten, Sozialarbeiter und Pflegekräfte gemeinsam ältere Patienten behandeln, finden wir bereits gute Ansätze für solche Teamstrukturen, allerdings decken sie aktuell nur einen Bruchteil des Versorgungsbedarfs ab. Ich sehe in multiprofessionellen Teams unbedingt auch Psychotherapeuten. Wenn sich dann noch die Trennung von stationär und ambulant weiter auflöst, ist schon viel gewonnen. 

PSY-CARE
Das von Prof. Dr. Eva-Marie Kessler initiierte und geleitete Projekt PSY-CARE an der MSB Medical School Berlin wird durch den Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gefördert. In Berlin und angrenzenden Regionen Brandenburgs lebenden Menschen über 60 Jahre mit Depression und Pflegebedarf wird in dem bisher international einzigartigen Modellprojekt der Zugang zu psychologischer Therapie und Beratung gebahnt. Dazu steht ein neu gebildetes Netzwerk aus gerontologisch qualifizierten Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten zur Verfügung, die mit Hausärztinnen und Hausärzten und Pflegenden zusammenarbeiten. Die wissenschaftliche Evaluation erfolgt durch die Charité Universitätsmedizin Charité – Institut für Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaft (IMSR).

www.psy-care.de

Porträt von Prof. Dr. Eva-Marie Kessler

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