Patientensicherheit

Einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme für Krankenhäuser

Infografik: Teilnehmende Krankenhäuser nach Trägerart Stand Oktober 2019

In einem Krankenhaus arbeiten täglich hunderte Mitarbeiter mit vielen Patienten zusammen. Dabei treffen Menschen mit unterschiedlichen kulturellen Hintergründen und Sprach- und Bildungskenntnissen aufeinander. Und das alles im hochkomplexen Bereich der Krankenhausversorgung. Dass dabei Fehler passieren, ist normal. Was gute von weniger guten Krankenhäusern unterscheidet, ist der Umgang mit diesen Fehlern.

Seit Mitte 2017 gibt es neben bereits verpflichtenden internen Fehlermeldesystemen Zuschläge für Krankenhäuser, die freiwillig an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen teilnehmen. Mitarbeiter verschiedener Krankenhäuser können anonym Fehler und „Beinahe-Fehler“ in eine Datenbank eingeben. So kam es zum Beispiel dazu, dass ein Patient mit einer Penicillin-Allergie dennoch ein penicillin-ähnliches Anitibiotikum erhielt, weil die Ärzte bei der Verordnung des Medikaments den Allergiehinweis in der Patientenakte nicht berücksichtigten. Hinzu kam, dass dies schon einmal bei dem Patienten passiert war. Man hatte ihm aber keinen Allergiepass ausgestellt. So konnte der Patient auch nicht selbst dazu beitragen, den Fehler rechtzeitig zu erkennen. Er wusste nicht, dass er eine Allergie hatte.

In einem guten Fehlermeldesystem wird jeder Eintrag von einer Expertengruppe ausgewertet. Die Experten empfehlen dann, welche Veränderungen vorgenommen werden können, um diesen Fehler oder „Beinahe-Fehler“ in Zukunft zu vermeiden. In dem Fall des Patienten mit Penicillin-Allergie empfahlen die Experten, konsequent Patienten und ihre Angehörigen über eine festgestellte Allergie zu informieren und immer einen Allergiepass auszustellen. Zudem sollte die Computersoftware der medizinischen Einrichtung so programmiert werden, dass sie erkennt, wenn einem Patienten mit einer Allergie ein entsprechendes Rezept ausgestellt wird und dann einen Warnhinweis ausgeben.

Risiken und Fehlerquellen erkennen

Fehlermeldesysteme helfen dabei, Risiken und Fehlerquellen in der medizinischen und pflegerischen Versorgung zu erkennen und kritische und unerwünschte Ereignisse zukünftig zu vermeiden. Sie sind damit ein wesentliches Instrument der Patientensicherheit. Es ist daher nicht verständlich, warum noch nicht alle Krankenhäuser in Deutschland entsprechende Systeme für sich nutzen. Von rund 1.800 Krankenhäusern nehmen derzeit nur 688 Krankenhäuser an den einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen teil und erhalten hierfür einen Zuschlag von den Krankenkassen. Das ist nicht einmal die Hälfte aller Krankenhäuser. Auswertungen des Verbandes der Ersatzkassen e. V. (vdek) zeigen, dass insbesondere Krankenhäuser privater Träger seltener Fehlermeldesysteme anwenden. Über die Gründe hierfür kann nur spekuliert werden. Die geringe Teilnehmerzahl ist aber Anlass genug, das Thema der Fehlermeldesysteme noch einmal politisch auf den Prüfstand zu stellen.

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