Gutachten

MDK-Abrechnungsprüfung reformieren

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Die Abrechnungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) führen zu zunehmend strittigen Debatten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen, weshalb der Gesetzgeber eine Reform plant. Die Institute for Health Care Business GmbH (hcb) hat in einem Gutachten drei alternative Maßnahmenbündel als Vorschläge entwickelt, welche eine effizientere und konfliktfreiere MDK-Abrechnungsprüfung ermöglichen.

Die Zahl der MDK-Prüfungen hat zuletzt weiter zugenommen und damit auch die Zahl der Konflikte und der Gerichtsverfahren. Die Rückforderungen der Kassen stiegen im Jahr 2018 auf fast drei Milliarden Euro. Ein weiterer Anstieg ist zu erwarten. Krankenhäuser, die MDK und Sozialgerichte arbeiten jedoch bereits an ihren Belastungsgrenzen.

In einem Projekt für den Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) haben wir Reformvorschläge für die Krankenhausabrechnungsprüfung entwickelt. Dazu haben wir 30 Experten von Krankenhäusern, Krankenkassen, den MDK und weiteren Verbänden interviewt: Die zentralen Problembereiche betreffen Prüfungen der primären und sekundären Fehlbelegung sowie der Diagnosen und Prozeduren – auch im Rahmen von Strukturprüfungen. Außerdem gibt es Konfliktpunkte unter anderem hinsichtlich der Datenübermittlung, der Durchführung der Prüfung und der Ergebnisbegründung. Auf dieser Basis haben wir drei alternativ zu verstehende Maßnahmenbündel entwickelt.

Das Maßnahmenbündel „Scoringmodell“ setzt darauf, Krankenhäuser im Hinblick auf ihr Abrechnungsverhalten in „unauffällige“ und „auffällige“ Häuser einzuteilen („Scores“) und dementsprechend unterschiedlich zu prüfen. Auffällige Häuser werden verstärkt kontrolliert, unauffällige entlastet. Für ein Grundniveau an Prüfungen entstehen den Kassen keine Kosten. Bei Krankenhäusern mit gutem Score kann eine Krankenkasse fünf Prozent der Fälle kostenlos prüfen, während es bei solchen mit schlechtem Score beispielsweise 15 Prozent sind. Oberhalb dieser Schwellen entstehen den Kassen Kosten für jede weitere Prüfung.

Für die einzelne Kasse besteht somit ein Anreiz, oberhalb der Schwelle die zu prüfenden Fälle im Hinblick auf die Höhe der Rückforderung und die Erfolgswahrscheinlichkeit zu selektieren. Damit umgeht das Scoringmodell mögliche Fehlanreize, die mit einer strikten maximalen Prüfquote einhergehen. Für die Krankenhäuser wird im Gegenzug ein Anreiz zur korrekten Abrechnung gesetzt, um einen guten Score zu bekommen.

Das Maßnahmenbündel „Stichprobenprüfung“ beinhaltet ein Stichprobenverfahren mit Hochrechnung auf die Grundgesamtheit. Durch die Ziehung einer repräsentativen, geschichteten Zufallsstichprobe nach einheitlichen Regeln aus allen abgerechneten Fällen eines Krankenhauses, das heißt aus der Grundgesamtheit, kann der Prüfaufwand auf die Größe der Stichprobe begrenzt werden. Die Ziehung könnte der MDK vornehmen. Die einzelnen Krankenkassen haben dabei keinen Einfluss auf Umfang und Art der vom MDK zu prüfenden Fälle. Gleichzeitig ermöglicht die Hochrechnung der Ergebnisse eine statistisch fundierte Abschätzung des gesamten Rückforderungsvolumens. Um erste Erfahrungen mit der Stichprobenprüfung zu sammeln, soll sie zunächst nur für sekundäre Fehlbelegungsprüfungen eingesetzt werden.

Das Maßnahmenbündel „Prüfrechtehandel“ begrenzt den Aufwand des MDK-Prüfsystems auf der Systemebene, nicht jedoch auf Hausebene. Dazu wird eine vorab vorgegebene Menge an Prüfrechten – beispielsweise 2,5 Millionen – an die Krankenkassen gemäß ihrer Anteile an allen Krankenhausfällen ausgegeben. Eine Kasse kann ein Prüfrecht dazu nutzen, um entweder Abrechnungen zu prüfen oder das Recht an eine andere Kasse zu verkaufen, die damit eine zusätzliche Prüfung ihrer Abrechnung beim MDK einleiten kann. Der Preis eines Prüfrechts bestimmt sich allein über Angebot und Nachfrage.

Für eine Krankenkasse ist es wirtschaftlich sinnvoll, ein Prüfrecht an eine andere Kasse zu verkaufen, wenn sein Preis die durchschnittlich erwartete Rückforderung übersteigt. Umgekehrt lohnt sich der Ankauf eines Prüfrechts, wenn die zu erwartende Rückforderung bei einer Prüfung höher als der Preis des Prüfrechts ist. Damit wird ein ähnlicher Effekt wie im Scoringmodell erreicht: Je mehr eine Kasse prüfen möchte, desto teurer wird es für sie. Auf feste Obergrenzen auf Hausebene kann verzichtet werden.

Ergänzende Maßnahmen

Als weitere Bestandteile aller drei Maßnahmenbündel sind ergänzende Maßnahmen vorgesehen. So sollen prospektive verbindliche und bundesweit einheitliche Strukturprüfungen die Menge an Einzelfallprüfungen reduzieren. Die primären Fehlbelegungsprüfungen sind unter anderem Ausdruck fehlender ambulanter Abrechnungsmöglichkeiten für Krankenhäuser und durch passende Ausgestaltung der Anreize zu reduzieren. Idealerweise werden über Budgetansätze Anreize derart gesetzt, dass ein Krankenhaus aus Eigeninteresse eine ambulante Leistungserbringung forciert. Alternativ könnten die Kriterien der primären Fehlbelegung präzisiert werden. Bei einer solchen Neugestaltung der Vergütung ambulantisierbarer Fälle ist eine Abschaffung der unteren Grenzverweildauer (UGVD) denkbar. Ohne eine solche Neugestaltung ist die Abschaffung jedoch kritisch zu sehen, weil damit die Vergütungsdifferenz zwischen ambulanter und stationärer Leistungserbringung noch ansteigen würde. Weitere Vergütungssprünge, wie zum Beispiel bei Beatmungsstunden, sollten ebenfalls abgebaut werden.

Darüber hinaus sollte der bundesweite Schlichtungsausschuss neu ausgestaltet wer-den und regelmäßig verbindliche Entscheidungen zu den häufigsten Streitfällen treffen, um „Graubereiche“ sukzessive abzubauen. Eine Voraussetzung dafür ist die Schaffung von Transparenz über das Abrechnungsverhalten und über das Prüfverhalten durch die Erstellung von regelhaften Statistiken des MDK.

Ebenfalls ist ein bundesweit einheitlicher maschineller Datenaustausch zwischen Krankenhäusern und dem MDK einzuführen. Auch sollen Krankenhäuser die vollständigen MDK-Gutachten erhalten, um Entscheidungsgründe im Detail nachvollziehen zu können. Zur Entlastung der Sozialgerichte soll vor Einreichung einer Klage ein verbindlicher Einigungsversuch zwischen Krankenhaus und Krankenkasse stattfinden, bei dem ein neutraler Mediator eingesetzt wird.

Eine Abschaffung von Rechnungs- und Datenkorrekturen kann den Aufwand der MDK reduzieren. Überdies sollen Kassen weiterhin durch MDK-Gutachten gestützte Forderungen aufrechnen dürfen – jedoch künftig nur noch innerhalb eines Jahres –, weil ein generelles Aufrechnungsverbot die Anzahl der Klagen vor den Sozialgerichten stark erhöhen könnte. Auf die bisherigen Aufwandspauschalen soll verzichtet werden. Denn in den Maßnahmenbündeln „Scoringmodell“ und „Prüfrechtehandel“ fallen für Kassen ab einer bestimmten Menge Kosten für Prüfungen an, und im Maßnahmenbündel „Stichprobenprüfung“ ist die Stichprobe und damit der Prüfaufwand ohnehin ex ante fest definiert.

Alle Maßnahmenbündel sind relativ kurzfristig umsetzbar. Sie begrenzen den Prüfaufwand, setzen Anreize zur korrekten Abrechnung, verringern das Fehlerpotenzial und tragen zur Optimierung des Prüfverfahrens bei. Vom Gesetzgeber wird derzeit die Einführung eines Scoringmodells favorisiert, das je nach Scoring eines Krankenhauses eine maximale Prüfquote vorsieht. Unser vorgeschlagenes Scoringmodell ist dagegen flexibler und vermeidet Fehlanreize von maximalen Prüfquoten.

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