Außerklinische Intensivpflege

Fehlanreize beseitigen, Versorgung verbessern

Illustration: Patient Mann im Bett liegend mit Beatmungsgerät, häusliche Pflege Versorgung von Mutter, Frau, Krankenschwester

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn geht ein sensibles und zugleich wichtiges Versorgungsthema an. Mit dem Reha- und Intensivpflegestärkungsgesetz (RISG) will er die Versorgung von Schwerstkranken, die unter anderem künstlich beatmet werden, verbessern. Dazu werden ein neuer Leistungsanspruch „Außerklinische Intensivpflege“ im SGB V definiert, die finanziellen Fehlanreize zwischen ambulanter und stationärer Versorgung abgebaut und bundesweite Qualitätsstandards vereinbart. Die Regelungen gehen überwiegend in die richtige Richtung, doch im Detail muss nachgebessert werden.

Bedingt durch den medizinischen Fortschritt, den demografischen Wandel und das hohe Versorgungsniveau hat die außerklinische Intensivpflege in den letzten Jahren deutlich an Bedeutung zugenommen. Die Anzahl von Versicherten, die weiterhin auch nach einem Krankenhausaufenthalt einen intensivpflegerischen Versorgungsbedarf haben, steigt daher stetig. Zugleich werden immer wieder strukturelle Defizite bei der Entwöhnung von Beatmungspatienten beklagt.

Aktuelle Versorgungslandschaft

Die Versorgungslandschaft im Bereich der außerklinischen Intensivpflege ist aktuell durch sehr intransparente Strukturen und Angebote geprägt. Hinzu kommen systembedingte ökonomische Fehlanreize, die Auswirkungen auf die Eigenbeteiligungen der zu versorgenden Versicherten haben. Die Gesamtkosten bei dieser Versorgungsform in der Häuslichkeit liegen im Durchschnitt monatlich bei etwa 25.000 Euro und werden von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) getragen. Im stationären Pflegeheim belaufen sich die Kosten hingegen insgesamt nur auf etwa 6.500 Euro; allerdings haben hier die Betroffenen monatlich rund 2.000 bis 3.000 Euro selbst zu tragen. Dies führt in der Praxis dazu, dass bei der Entscheidung der betroffenen Versicherten und deren Angehörigen über eine adäquate Versorgung die finanziellen Aspekte in den Mittelpunkt gerückt sind. Viele konnten sich die stationäre Versorgung schlichtweg nicht leisten. Das führte zur sogenannten Ambulantisierung, bei der vollstationäre Pflegeeinrichtungen in ambulante Wohngruppen umgewandelt wurden. Trotz der rasant steigenden Anzahl dieser Wohngruppen gibt es weder die notwendige Transparenz über die sogenannten ambulanten Intensiv-Wohngruppen noch ausreichende Qualitätsanforderungen für diese Versorgungsform.

Was ändert sich?

Um der finanziellen Ungleichbehandlung von Versicherten in vollstationären Pflegeeinrichtungen mit einem Bedarf an außerklinischer Intensivpflege entgegenzuwirken, sollen nach dem RISG zukünftig die Eigenanteile dieser Versicherten auf 280 Euro begrenzt werden. Die übrigen Kosten der außerklinischen Intensivpflege würden unter Anrechnung des Leistungsbetrages des jeweiligen Pflegegrades von der Krankenkasse übernommen werden. Es ist davon auszugehen, dass mit dieser Regelung nicht mehr die finanzielle Belastung der Versicherten und deren Angehörigen im Fokus bei der Entscheidung über die geeignete Versorgungsform steht und sich deshalb mehr Versicherte für die Versorgung in spezialisierten vollstationären Pflegeeinrichtungen entscheiden werden.

Neben der Aufhebung der Ungleichbehandlung soll die Versorgung im Rahmen der außerklinischen Intensivpflege mit dem RISG verbessert werden. Dazu zählt unter anderem, Versicherte zukünftig vor einer unnötigen Beatmung zu bewahren bzw. diesen Zeitraum so kurz wie möglich zu gestalten. Um dies zu erreichen, sollen bereits in der stationären Krankenhausversorgung Potenziale zur Entwöhnung von der Beatmung festgestellt und eingeleitet werden. Das Krankenhaus soll zukünftig den Beatmungsstatus des Versicherten erstellen und eine Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung zur Beatmungsentwöhnung ausstellen. Damit ist gewährleistet, dass nicht, wie bisher, die außerklinische Intensivpflege eine Einbahnstraße darstellt und dies bedeutet, einmal beatmet, immer beatmet. Vielmehr soll zukünftig durch die Möglichkeiten zur Entwöhnung von der Beatmung die selbstständige Lebensführung der Betroffenen gestärkt und somit die Lebensqualität verbessert werden.

Des Weiteren sollen zur Verbesserung der Versorgungsqualität in vollstationären Pflegeeinrichtungen, in Wohngruppen und in der Häuslichkeit auf Bundesebene einheitliche Qualitätsanforderungen, unterschieden nach dem Versorgungsort, erarbeitet und zwischen den Leistungserbringern und den Krankenkassen vereinbart werden.

Die vorgesehene Neustrukturierung der Finanzierung der außerklinischen Intensivpflege sollte aus Sicht des vdek aber auch Änderungen an den gesetzlichen Vorgaben im Vertragsrecht nach sich ziehen. Da sich dieser spezielle Versorgungsbereich nicht als Wettbewerbsfeld eignet, sollten Verträge mit vollstationären Pflegeeinrichtungen zur Versorgung von Versicherten mit einem Bedarf an außerklinischer Intensivpflege von den Krankenkassen gemeinsam und einheitlich vereinbart werden. Das findet sich im aktuell vorliegenden Referentenentwurf leider so nicht wieder. Daher sollte dieser Aspekt im weiteren Gesetzgebungsverfahren noch nachgebessert werden.

Das RISG sieht als weitere Finanzierungsmöglichkeit vor, dass die Krankenkassen die Kosten für Unterkunft und Verpflegung ganz oder teilweise als Satzungsleistung übernehmen können. Dies würde jedoch zu einer Ungleichbehandlung zwischen Versicherten mit einem hohen Grad an Pflegebedürftigkeit und Versicherten mit einem Anspruch auf außerklinische Intensivpflege in ein und derselben vollstationären Pflegeeinrichtung führen. Hinzu kommt, dass diese Regelung auch vor dem Hintergrund, dass Bewohner aufgrund der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Krankenkasse monetär mehr belastet werden als andere und damit wieder eine Ungleichbehandlung geschaffen würde, abzulehnen ist.

Des Weiteren sollten im RISG ergänzende Regelungen unter anderem zur Schaffung einer Transparenz über Intensiv-Wohngruppen aufgenommen werden. Dazu wäre es denkbar, dass zukünftig Pflegedienste in den vertraglichen Vereinbarungen die Wohngruppen, in denen sie außerklinische Intensivpflege erbringen, angeben müssen.

Weitere Aritkel aus ersatzkasse magazin. 5. Ausgabe 2019