„Wir müssen stärker auf Delegation setzen“

Gesundheitssysteme im Vergleich: Prof. Dr. Claus Wendt beschäftigt sich mit der Soziologie der Gesundheit und des Gesundheitssystems und zeigt auf, wo Deutschland im internationalen Kontext steht, wenn es um die medizinische und pflegerische Versorgung, um Qualität, Kosten und Zugang geht.

Wie gut schneidet das deutsche Gesundheitssystem im Vergleich zu Gesundheitssystemen anderer Länder ab und wie hoch ist das Vertrauen der Bevölkerung in jenes?

Prof. Dr. Claus Wendt: Das Leistungsniveau des deutschen Gesundheitssystems ist im internationalen Vergleich auf einem mittleren Niveau. Wir haben ein sehr gut ausgebildetes ärztliches und pflegerisches Gesundheitspersonal. Die Kosten für Gesundheit sind in Deutschland mit mehr als 12 Prozent des Bruttoinlandsproduktes vergleichsweise hoch, das ist mehr als in den Niederlanden, Schweden oder in der Schweiz. Wir haben erhebliche organisatorische Defizite, die das Ganze teilweise teuer machen und dafür sorgen, dass unsere Gesundheitsleistungen nicht deutlich besser sind. Wir leisten uns beispielsweise Doppelstrukturen und bieten fachärztliche Leistungen ambulant in kleinen Praxen und stationär in Krankenhäusern an. In anderen Ländern werden die meisten fachärztlichen Leistungen dagegen ambulant und stationär in Krankenhäusern bereitgestellt. Das mit Abstand teuerste Gesundheitssystem der Welt ist das US-amerikanische System. Mehr als 17 Prozent des Bruttoinlandsproduktes wird in den USA für Gesundheit ausgeben, und viele Menschen dort kommen gar nicht in den Genuss von Gesundheitsleistungen. Was das Vertrauen betrifft, so ist die Zufriedenheit mit Ärztinnen und Ärzten und dem Gesundheitspersonal hierzulande vergleichsweise hoch, da liegen wir im europäischen Durchschnitt, in Teilen auch etwas besser, etwa im Vergleich zu Großbritannien. Wenn es um das Vertrauen ins Gesundheitssystem geht, stehen wir ebenfalls ganz gut da, auch da scheinen wir von dem sehr ordentlichen Leistungsniveau zu profitieren. Allerdings sinkt das Vertrauen sofort, sobald jemand schlechte Erfahrungen mit dem Gesundheitssystem macht, zum Beispiel wenn man vom Zugang zu bestimmten Leistungen ausgeschlossen wurde oder man bestimmte Leistungen aufgrund hoher Eigenbeteiligung nicht zahlen kann.

Sie haben organisatorische Defizite erwähnt. Welche sind das?

Blicken wir auf den ambulanten Bereich. In Deutschland gehen die Menschen im internationalen Vergleich häufig zur Ärztin oder zum Arzt, eine zielgerichtete Patientensteuerung zur fachärztlichen Behandlung gibt es nicht. Dieses Problem will das Bundesgesundheitsministerium jetzt angehen mit einem Primärversorgungssystem, was richtig ist. Wir brauchen eine gute Primärversorgung, die viele andere Länder, beispielsweise die Niederlande und die skandinavischen Länder, bereits erfolgreich etabliert haben. Dort ist es so, dass man für einen längeren Zeitraum, in der Regel für ein Jahr, bei einer Hausärztin oder einem Hausarzt bleiben muss. Die Steuerung zu Fachärztinnen und Fachärzten läuft über diese Hausarztpraxis. Das funktioniert gut und hat erhebliche positive Folgewirkungen. Was nicht funktioniert, ist eine Steuerung über finanzielle Anreize oder Bestrafungen wie eine Kontaktgebühr, und zwar, weil solche Zuzahlungen nicht zwischen notwendigen und nicht notwendigen Leistungen unterscheiden. Personen mit einem höheren Einkommen interessiert das gar nicht, für diejenigen in den unteren Einkommensgruppen aber stellt das eine erhebliche Belastung dar, was dazu führen kann, dass wirklich notwendige Leistungen nicht in Anspruch genommen werden. Studien zeigen auch, dass die Verpflichtung, immer zuerst die Hausarztpraxis oder ein Primärversorgungszentrum aufzusuchen, sich auf keinen Fall negativ auf die Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem auswirkt. Die Personen bleiben meistens jahrelang bei ihrer Hausärztin oder ihrem Hausarzt. Ärzte-Hopping und Doppeluntersuchungen und damit auch Zusatzkosten werden vermieden. Es heißt immer, die Einschränkung der freien Arztwahl würde von der Bevölkerung abgelehnt und erhebliche negative Folgen für die Patientinnen und Patienten haben. Im internationalen Vergleich sehen wir das nicht.

Was können wir von Vorreiterländern lernen?

Dänemark hat ein gut funktionierendes Hausarztprinzip, wo es sich in der Regel um größere Hausarztpraxen handelt. In den Niederlanden, Schweden, Norwegen und Finnland befinden sich die Hausärztinnen und Hausärzte in der Regel in Primärversorgungszentren, was aus meiner Sicht die Zukunft ist. Wir müssen weg von Einzelpraxen oder kleinen Gemeinschaftspraxen. Denn so eine Praxis muss organisiert werden, dafür braucht es Personal, dazu kommt die finanzielle Abwicklung. Das funktioniert in kleinen Einheiten deutlich schlechter als in größeren Primärversorgungseinheiten. Das müssen nicht reine Ärztehäuser sein, es geht ja sowieso zunehmend um Kooperation mit anderen Gesundheitsberufen, auch das kennen wir aus den anderen Ländern. Dort finden sich dann beispielsweise fünf Allgemeinärztinnen und Allgemeinärzte, eine Handvoll unterschiedlicher Fachärztinnen und Fachärzte, dazu Physiotherapie, Hebammen und natürlich Krankenpflegefachpersonal. In vielen Ländern haben die Pflegefachkräfte einen akademischen Abschluss und übernehmen häufig Leistungen, die in Deutschland noch Ärztinnen und Ärzten vorbehalten sind. Wir müssen aber die Aufgaben anders verteilen, gerade mit Blick auf den Fachkräftebedarf und demografischen Wandel, aber auch, um einer Überlastung der Hausärztinnen und Hausärzte entgegenzuwirken.

Stichwort Aufgabenverteilung: Der vdek erprobt mit seinen Regionalen Gesundheitspartnern den Einsatz von Physician Assistants (PA).

Physician Assistants bergen ein enormes Potenzial, was wir auch wieder in den Niederlanden und Skandinavien sehen, wo Delegation auf hohem Niveau betrieben wird. In Deutschland tut man sich damit noch schwer, was mit unserem arztzentrierten System zusammenhängt. Aber wir müssen stärker auf Delegation setzen. Neben den Physician Assistants spielen die Advanced Practice Nurses (APN) eine große Rolle. Sie werden an Universitäten ausgebildet und übernehmen arztnahe Tätigkeiten, aber auch Managementaufgaben. Sie leisten Besuche zu Hause oder in Pflegeheimen und schalten bei Bedarf eine Ärztin oder einen Arzt per Video dazu, die oder der gegebenenfalls weitere Elemente der Diagnose stellt und entsprechende Entscheidungen trifft. Bei dieser Akademisierung der Pflege stehen wir leider noch ganz am Anfang. Da müssen wir aber hin, um Pflegeberufe attraktiver zu machen. In anderen Ländern sehen wir, dass sich immer mehr Menschen für Pflegeberufe interessieren, wenn sie eigenständig Entscheidungen treffen und mehr Verantwortung übernehmen können, bessere Aufstiegs- und Einkommenschancen haben. Damit begegnet man dem Fachkräftebedarf, entlastet Ärztinnen und Ärzte und spart in der Summe Geld.

Wie trägt Digitalisierung zur Entlastung bei?

Die Digitalisierung bietet unheimlich viele Möglichkeiten. Auch hier sind uns die skandinavischen und auch die baltischen Staaten weit voraus. Die digitalen Prozesse laufen bei uns nicht so, wie sie eigentlich jetzt schon könnten. Ein Beispiel: Jemand erhält im Krankenhaus eine Diagnose, es wird eine Blutuntersuchung gemacht, die Person wird entlassen, geht eigenständig zu ihrem Hausarzt und dieser macht wieder eine Blutuntersuchung, weil er die Blutwerte nicht hat. Ähnliches sehen wir bei bildgebenden Verfahren. Viele Dinge werden doppelt und dreifach gemacht, das passiert in anderen Ländern nicht. Die elektronische Patientenakte muss hierzulande noch stärker zum Tragen kommen. Interessant ist auch, dass die Länder mit einem Primärversorgungsprinzip sehr viel früher eine elektronische Patientenakte eingeführt haben als Deutschland. Hier sehe ich die Dynamik, dass Hausärztinnen und Hausärzte stärker an Kooperation und Informationsweitergabe interessiert sind, weil sie die Leistungen für ihre Patientinnen und Patienten verbessern wollen und die Abläufe für sie selbst ebenfalls vereinfacht werden. Schweden und die Niederlande gehen noch einen Schritt weiter und arbeiten derzeit daran, eine einheitliche elektronische Patientenakte für Gesundheitsversorgung und Pflege anzubieten. Das halte ich für unbedingt erforderlich.

Was versprechen Sie sich davon?

Angesichts der Alterung der Gesellschaft kann ein sehr gutes Gesundheitssystem künftig nur noch funktionieren, wenn eine enge Anbindung an die Pflege gegeben ist. Wenn ein Patient mit Pflegestufe 2 aus dem Krankenhaus entlassen wird, sollten die Pflegenden wissen, was sich am Zustand geändert hat. Diese Informationen haben auch andere Länder noch nicht digital organisiert. In Schweden passiert das jetzt in Form von Pilotprojekten. Einen interessanten Weg geht Dänemark. Wird dort ein älterer Patient in ein Krankenhaus eingeliefert, ist von Beginn an eine Krankenpflegekraft oder jemand aus dem Pflegemanagement der jeweiligen Kommune involviert. In Dänemark ist die Kommune für die Pflege zuständig und während des stationären Aufenthalts in die Versorgung eingebunden. Sie kann entsprechend frühzeitig die Hauskrankenpflege organisieren und die Hausarztpraxis im Rahmen eines Ampelsystems informieren: Grün bedeutet, bei dem Patienten ist alles wie gehabt und er sucht bei Bedarf die Praxis auf. Gelb meint, es muss innerhalb der nächsten Tage ein Hausbesuch erfolgen, den dann oft die Advanced Practice Nurse übernimmt. Bei Rot muss jemand am selben Tag vor Ort sein. Diese Informationen und Koordination laufen über elektronische Prozesse und erleichtern das Entlassmanagement enorm.

Wie bewerten Sie die Vernetzung der einzelnen Sektoren insgesamt?

In Deutschland haben wir besonders starre Sektorengrenzen. Das hängt auch mit den unterschiedlichen Finanzierungsmodellen in der ambulanten und stationären Versorgung und in der Pflege zusammen. Mit Blick auf das Entlassmanagement gehe ich aber davon aus, dass es im Zuge der Krankenhausreform, die ja nun endlich kommen wird, besser wird. Die Reform führt dazu, dass sich die Anzahl der Krankenhäuser verringert und es dafür größere und spezialisiertere Krankenhäuser gibt. Das ist gut, denn größere Zentren haben mehr Kapazitäten und Möglichkeiten. Um es noch besser zu machen, können wir wieder von Dänemark lernen. Dort gibt es das Versorgungskonzept Hospital At Home, was auf Krankenhausvermeidung und Reduzierung der Krankenhausverweildauer abzielt. Patientinnen und Patienten, die nicht auf Hochleistungsmedizin im Krankenhaus angewiesen sind, werden zu Hause von einem Team aus Krankenhauspersonal und Pflegefachkraft der Kommune versorgt. Das senkt nicht nur Kosten, sondern verbessert wahrscheinlich sogar die Versorgungsqualität, weil man weiß, dass die häusliche Umgebung zur Genesung beiträgt.

Sie forschen auch zur gesundheitlichen Ungleichheit. Wovon wird diese beeinflusst?

Natürlich haben das Gesundheitssystem und die Pflege, aber auch der Wohlfahrtsstaat insgesamt Einfluss auf gesundheitliche Ungleichheit. Allerdings zeigen Studien, dass der Einfluss des Gesundheitssystems nur etwa 10 Prozent beträgt. Das ist an sich gut, heißt jedoch zugleich, dass gesundheitliche Ungleichheit zu 90 Prozent anderweitig beeinflusst wird. Hier sind die drei großen Einflussfaktoren Ernährung, Bewegung sowie der Konsum von Tabak, Alkohol und Drogen. In der heutigen Zeit kommen noch die sozialen Medien dazu, unter anderem mit dem Effekt, dass sich Menschen noch weniger bewegen, was sich insbesondere im Kindes- und Jugendalter negativ auswirkt. Wenn wir dann die Gesellschaft in unterschiedliche soziale Gruppen einteilen und die untersten und obersten 20 Prozent der Gesellschaft miteinander vergleichen, sehen wir einen Unterschied in der Lebenserwartung von etwa 10 Jahren. Und der Gesundheitszustand der Personen der untersten Gruppe ist auch bereits 20 oder 30 Jahre vorher schon deutlich schlechter.

Wo steht Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern?

Deutschland hat eine höhere gesundheitliche Ungleichheit als zum Beispiel Länder wie Norwegen oder Schweden. Das hat verschiedene Gründe. Dazu zählen unter anderem der Umstand, dass sich einige Personen privat versichern können, andere nicht, sowie bestimmte Strukturen und Abläufe. In vergleichenden Studien konnten wir zum Beispiel schichten von einer freien Arztwahl und von freiwilligen Präventionsleistungen profitieren. Allerdings ist es schwierig zu benennen, in welchen Ländern es sehr viel besser läuft und wieso. Einige Studien zeigen beispielsweise, dass auch in Skandinavien eine relativ hohe gesundheitliche Ungleichheit besteht. Wenn man genau hinguckt, besteht die Ungleichheit vor allem zwischen denen, die besonders weit unten beziehungsweise oben sind. Wenn es einer Person in einem gut ausgebauten Wohlfahrtsstaat schlecht geht, dann hat es oft mehrere Gründe, da spielen vielleicht Alkoholmissbrauch oder psychische Probleme mit rein. Wenn man sich aber die Gruppen mit einem mittleren Bildungs- oder Einkommensniveau anschaut, sehen wir in den skandinavischen Ländern eine deutlich geringere Ungleichheit, als es in Deutschland der Fall ist.

Wie kann gesundheitlicher Ungleichheit begegnet werden?

Prävention sollte eine größere Rolle zukommen. Auch kleine Veränderungen können viel bringen. So sitzen in einigen Ländern in Gesundheits- oder Primärversorgungszentren auch Expertinnen und Experten für Ernährung, die Personen mit schwerem Übergewicht oder Diabetes zielgerichtet beraten, sodass Patientinnen und Patienten dafür nicht extra erneut den Weg zum Zentrum auf sich nehmen müssen. Dort werden auch alle Gesellschaftsschichten erreicht. Grundsätzlich sehen wir, dass auch außerhalb des Gesundheitssystems staatliche Regulierungen – womit wir uns in Deutschland schwertun – einen großen Effekt haben. Die Niederlande und Schweden haben ein Tempolimit auf Autobahnen, das streng kontrolliert wird, und die Zahl der Verletzten durch Verkehrsunfälle ist bezogen auf die Bevölkerungszahl in Deutschland mehr als doppelt so hoch wie in diesen beiden Ländern. Oder blicken wir auf eine Zuckersteuer, die allen voran die skandinavischen Länder und England erfolgreich auf den Weg gebracht haben. Ähnlich wie bei einer Tabaksteuer führt das zu einer Reduzierung des Konsums, was insbesondere bei einkommensschwachen Gruppen einen großen Effekt hat. Mit Maßnahmen, die eher auf Informationseffekte setzen, werden eher die Mittel- und Oberschichten erreicht. Noch ein weiteres Beispiel für Regulierung: In England ist man dazu übergegangen, dass es im Umfeld von Schulen bestimmte Kioske oder Fast-Food-Ketten nicht geben darf. Man kann ähnliches aber auch erreichen, indem man auf gesunde Speisen in Kindergärten, Schul- und Universitätskantinen setzt. Und nicht zuletzt muss man die Industrie verpflichten und vorgeben, was sie in welcher Form anbieten und bewerben dürfen. Natürlich ist auch jede und jeder Einzelne selbst gefragt, aber Regulierung und Verpflichtung sollten vor Anreizen für das individuelle Verhalten stehen. Denn hier kommt man schnell zu der Schlussfolgerung, dass die Menschen selbst schuld sind, wenn sie sich nicht gesundheitsbewusst verhalten.

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