"Nur mit Transparenz kann man auch Akzeptanz schaffen"

Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) entscheidet als oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen über den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Seit Juli dieses Jahres ist Dr. Sonja Optendrenk unparteiische Vorsitzende des GBA. Im Interview erläutert sie den Einfluss des GBA, kommentiert die aktuellen gesundheitspolitischen Reformen und betont die Notwendigkeit, Entscheidungen klar und offen zu kommunizieren.

Sie waren als Volkswirtin viele Jahre im Bundesgesundheitsministerium tätig, anschließend im Bundeskanzleramt, zuletzt waren Sie Staatssekretärin im Hessischen Gesundheitsministerium. Jetzt sind Sie als erste Frau unparteiische Vorsitzende des GBA. Was reizt Sie an Ihrem neuen Amt und inwiefern helfen Ihnen diese beruflichen Erfahrungen?

Dr. Sonja Optendrenk: Im Nachhinein hört sich so ein Lebenslauf immer logisch an, so als hätte es gar nicht anders kommen können. Wobei mich die unterschiedlichen Erfahrungen tatsächlich gut auf meine neue Verantwortung vorbereitet haben. Angefangen hat es mit meinem Studium der Volkswirtschaftslehre, wo ich mich im Schwerpunkt mit Sozialpolitik beschäftigt habe. Beim Verband Forschender Arzneimittelhersteller als Referentin für Politik wurde mir klar, dass mir Politik und Verwaltung gut liegen würden. Und so bin ich dann auf verschlungenen Wegen im Referat Arzneimittelversorgung des Bundesministeriums für Gesundheit angekommen. Im Bundeskanzleramt ging es dann mehr um das Gesundheitssystem als Ganzes, was letztlich auch eine sehr gute Vorbereitung für mein Amt beim GBA war. Zudem hilft mir, dass ich durch meine Tätigkeit als Staatssekretärin auch die Perspektive der Länder auf die Gesundheitsversorgung kenne.

Welche Bedeutung hat der GBA für das Gesundheitswesen?

Es heißt oft: Wenn man den GBA nicht hätte, müsste man ihn erfinden. Ich glaube, das stimmt. Hier treffen alle aufeinander, die die Grundlagen für die Versorgung legen: die GKV, die Leistungen bezahlen muss, mit fünf stimmberechtigen Mitgliedern, die Leistungserbringer mit ebenfalls fünf stimmberechtigten Mitgliedern, drei unparteiische stimmberechtigte Mitglieder und die Patientenvertretung ohne Stimmrecht. Die Selbstverwaltung hat den Vorteil, dass sie nah an den Versicherten, der Praxis ist – und somit gut funktionierende, bestmögliche Lösungen finden kann. Dafür braucht es aber ausreichend Handlungsspielraum. Und Rahmenbedingungen, unter denen wir evidenzbasiert entscheiden können. Dem Ansatz der Evidenzbasierung fühlen sich hier alle verpflichtet, auch wenn die Studien und Schlussfolgerungen daraus manchmal unterschiedlich bewertet werden. Aber genau das ist unsere Aufgabe, unterschiedliche Positionen zusammenzuführen, im Sinne einer guten und wirtschaftlichen Versorgung. Wir erreichen in den meisten Fällen einen Konsens. Es ist selten, dass wir etwas streitig entscheiden müssen.

Es gibt immer wieder Auseinandersetzungen mit der Politik zur Legitimation des GBA. Wie bewerten Sie diese?

Meiner Wahrnehmung nach ist die Akzeptanz und Wertschätzung für die Kraft, die Selbstverwaltung entfalten kann, im Laufe ihrer langen Tradition leider etwas geschwunden. Das möchte ich ändern. Es soll wieder ins Bewusstsein kommen, dass die Selbstverwaltung bestimmte Dinge besser lösen kann als die Politik. Dafür müssen wir der Politik wiederum sagen, was wir brauchen, um dieser Rolle gerecht werden zu können. Da will ich Überzeugungsarbeit leisten. Wir machen unsere Entscheidungen seit vielen Jahren transparent und legen dar, wie wir zu den Entscheidungen gelangt sind. Damit müssen wir stärker durchdringen. Nur mit Transparenz schafft man auch Akzeptanz.

Inwiefern haben sich die Aufgaben des GBA im Laufe der Zeit verändert?

Klar ist, dass wir immer neue Aufgaben bekommen, beispielweise auch im Zuge der aktuellen Reformen. Diese Aufgaben sind von unterschiedlicher Komplexität, einige Aufträge sind besser formuliert, manche schlechter. Das hängt oft davon ab, ob ein politischer Kompromiss gefunden werden musste. Unabhängig von neuen Aufträgen überprüfen wir natürlich regelhaft die vorhandenen Richtlinien und können hier innerhalb des gesetzlichen Rahmens selbst neue Akzente setzen. Zudem klinken wir uns in politische Debatten ein, teilen unsere Erfahrungen und geben Anregungen, etwa mit Blick auf Qualitätssicherung oder den Pharmadialog. Ich sehe es als unsere Aufgabe an, die Politik dahingehend zu beraten, wie man Dinge vielleicht besser machen kann.

Sie haben sich gleich zu Beginn Ihrer neuen Tätigkeit zum sehr umstrittenen Thema „Abnehmspritze“ öffentlich positioniert. Warum?

Mir ist wichtig, dass wir uns in der Gesellschaft überhaupt über das Thema Adipositas unterhalten. Als 2004 der sogenannte Lifestyle-Paragraf gemacht wurde, gab es noch keine zur Behandlung von Adipositas zugelassenen Arzneimittel, die Anerkennung als Erkrankung war ohnehin noch ganz neu. Daher schließt der Paragraf bislang gewichtsregulierende Medikamente von der Erstattung durch die GKV generell aus. Jetzt sind wir 20 Jahre weiter und medizinische Leitlinien befassen sich mit Adipositas als einer chronischen Erkrankung. Deshalb müssen wir uns damit auseinandersetzen, ob es Arzneimittel oder andere Behandlungsmethoden gibt, die bei Adipositas helfen können. Wir müssen den medizinischen Nutzen genauso bewerten wie für jede andere Erkrankung auch. Ich finde es in einem solidarischen Gesundheitssystem nicht in Ordnung, wenn man sich eine Erkrankung nicht richtig anguckt. Adipositas ist ein medizinisches und mit Blick auf Stigmatisierung auch ein gesellschaftliches Problem. Daher brauchen wir eine Debatte darum, unter welchen Rahmenbedingungen welche Behandlungsoptionen sinnvoll wären und möglicherweise von der GKV bezahlt werden könnten.

Befürchtet werden Kosten in Höhe von Milliarden Euro. Wie lässt sich eine Ausgewogenheit zwischen guter Versorgung und Wirtschaftlichkeit erreichen?

Hätten wir Adipositas von Beginn an behandelt wie alle anderen Erkrankungen auch, würden wir uns diese Frage heute gar nicht stellen. Wir bezahlen für die Behandlung vieler Krankheiten sehr viel – was gut so ist, weil die Menschen Anspruch auf eine gute Versorgung haben. Natürlich muss auch die Behandlung von Adipositas evidenzbasiert und wirtschaftlich sein. Man könnte es ähnlich wie bei Medikamenten zur Tabakentwöhnung machen: Nach der Grundsatzentscheidung des Gesetzgebers wurde vom GBA geschaut, was diese Suchterkrankung ausmacht und unter welchen Rahmenbedingungen es sinnvoll wäre, ausgewählte Medikamente zu erstatten. Das Ergebnis: Unter bestimmten Begleitbedingungen und nur für bestimmte Zeit wird die Behandlung bezahlt. Wenn es so etwas auch für Adipositas-Arzneimittel geben soll, wirken wir gerne beratend und umsetzend mit.

Ein sehr wichtiges Arbeitsfeld des GBA ist die Nutzenbewertung von neuen patentgeschützten Arzneimitteln im Rahmen des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes (AMNOG). Wie bewerten Sie das Verfahren grundsätzlich?

Ich halte das AMNOG als System der frühen Nutzenbewertung für sehr gut. Es regelt seit 2011 die Preisbildung für neu zugelassene Medikamente mit neuen Wirkstoffen. Dafür werden sie direkt nach Markteinführung innerhalb von sechs Monaten vom GBA – unterstützt vom Institut für Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) – dahingehend bewertet, ob es einen Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie gibt. Danach bemisst sich dann der Preis, die generelle Erstattung wird nicht infrage gestellt. Gegenüber vielen anderen europäischen Ländern haben wir damit den Vorteil, dass neue Medikamente direkt in die Versorgung kom men. Das ist gut für die Versicherten und die Hersteller. Trotzdem ist es anschließend wichtig, evidenzbasiert zu schauen, ob das Medikament einen zusätzlichen Nutzen gegenüber einer bereits verfügbaren und in der Regel preisgünstigeren Vergleichstherapie besitzt. An diesem System würde ich grundsätzlich nicht rütteln wollen.

Und wo sehen Sie Veränderungsbedarf?

Konkret würde ich mir zuerst Regelungen anschauen, die zu einer Privilegierung im AMNOG-System führen. Stichwort Orphan Drugs, also Arzneimittel zur Prävention, Diagnose und Behandlung von seltenen Erkrankungen. Europäisch wurde gesagt, dass Orphan Drugs gefördert und Anreize für entsprechende Forschung gesetzt werden müssen. In Deutschland wird deshalb bei neuen Orphan Drugs automatisch ein Zusatznutzen als belegt angesehen. Eine Nutzenbewertung findet erst statt, wenn sie im ersten Jahr mehr als 30 Millionen Euro Umsatz mit der GKV gemacht haben. Die Idee dahinter: Orphan Drugs werden beim Zusatznutzen und damit auch die Preisbildung privilegiert, weil sie aufgrund weniger Fallzahlen voraussichtlich wenig Umsatz machen. Jetzt sehen wir aber, dass Bewertungen nach Überschreiten der Umsatzschwelle immer öfter vorkommen. Das führt zu drei Schwierigkeiten: Erstens muss auf Basis von Daten zur Markteinführung ein Jahr später eine zweckmäßige Vergleichstherapie bestimmt werden. Das kann zu Bewertungsproblemen führen, da ältere Daten mit aktuellen Therapien verglichen werden. Zweitens entsteht für Unternehmer und GBA durch die zweifache Betrachtung ein erheblicher Aufwand. Und drittens läuft aktuell gerade das sogenannte EU-HTA-Verfahren an, also die europäische Nutzenbewertung, die eine Privilegierung von Orphan Drugs gar nicht vorsieht. Das heißt, es wird auf europäischer Ebene ab dem ersten Tag eine Nutzenbewertung durchgeführt. Da stellt sich die Frage, ob es nicht sinnvoller wäre, auch in Deutschland direkt eine Nutzenbewertung zu machen und die Privilegierung komplett in die Preisverhandlungen des GKV- Spitzenverbandes mit dem Hersteller zu verschieben. Damit entbürokratisieren wir das System und machen es zugleich konsistent – auch mit dem EU-HTA-Verfahren.

Blicken wir auf das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz. Es stellt Vorsorgeleistungen auf den Prüfstand, etwa das Mammografie- sowie Hautkrebs-Screening und den Gesundheits-Check-up. Welche Rolle kommt dem GBA dabei zu und wie bewerten Sie das?

Grundsätzlich ist es gut, dass der Gesetzgeber uns den Auftrag gegeben hat, bestimmte Früherkennungen zu überprüfen, denn wir wollen ja wirksame Leistungen. Wenn man feststellt, dass womöglich Menschen nicht richtig erreicht werden, muss beispielsweise hinterfragt werden, ob die Intervalle, die Altersgruppen, die Inhalte stimmen. Unterscheiden muss man dann zwischen einem kompletten Ausschluss einer Früherkennungsleistung und der Frage, ob sie weiterentwickelt werden sollte. Ein kompletter Leistungsausschluss würde bedeuten, dass eine Untersuchung in der Früherkennung auch im Einzel- oder Ausnahmefall nicht mehr erbracht werden darf zulasten der GKV.

Liegt da nicht auch ein Kern des Problems in der Versorgung? Dass es leichter ist, neue Leistungen in den GKV-Katalog aufzunehmen, als alte Leistungen auszuschließen?

Der GKV-Katalog soll dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, neue Leistungen sind dafür unumgänglich. Der förmliche Ausschluss von bestehenden Leistungen durch den GBA ist möglich – aber ein solcher Ausschluss lässt dann auch keinerlei Ausnahmen mehr zu. Stattdessen ist es ja so, dass der medizinische Fortschritt zahlreiche Leistungen fortlaufend obsolet macht, ganz ohne eine Ausschlussentscheidung.

Das Gesetz zielt außerdem auf die Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) im Krankenhaus ab. So sollen nichtmedikamentöse NUB künftig einer Methodenbewertung unterzogen werden. Ein richtiges Vorhaben?

Bislang gibt es zwei unterschiedliche Grundsätze: Im ambulanten Bereich darf man nur das machen, was ausdrücklich erlaubt ist. Im stationären Bereich darf man alles so lange machen, bis es verboten ist. Die Idee dahinter ist, dass ein Krankenhaus in seinem Angebot auch innovativ sein soll. Es gibt allerdings bereits eine Einschränkung über die Finanzierung. Krankenhäuser können einen sogenannten NUB-Antrag auf ein zusätzliches Entgelt nur dann stellen, wenn die NUB aus der Fallpauschale nicht finanzierbar ist. Aber da geht es eben nur um die Finanzierung, nicht um die generelle Möglichkeit der Erbringung. Das Gesetz sieht jetzt ein erweitertes Verfahren für NUB vor, zu denen eine Anfrage auf ein höheres Entgelt gestellt wird. Bisher kamen für dieses sogenannte § 137h-Verfahren beim GBA nur NUB mit Medizinprodukten hoher Risikoklassen infrage. Diese Eingrenzung auf hohe Risikoklassen entfällt jetzt. Und wir bekommen wieder den Auftrag, zentral das Potenzial als notwendige Behandlungsalternative zu bewerten und gegebenenfalls qualitätssichernde Maßnahmen für Krankenhäuser vorzusehen, die keine Hochschulkliniken sind. Aktuell stellen wir das Verfahren dahingehend neu auf, wir müssen dann schauen, welche Effekte und Erkenntnisse das bringt.

Die ambulante Versorgung soll mit der Einführung eines Primärversorgungssystems weiterentwickelt werden. Was sind Ihre Erwartungen?

Das Primärversorgungssystem ist momentan ein sehr schillernder Begriff, unter dem alle was anderes verstehen. Es gilt fast als eine Art Heilsbringer. Man muss sich vor allem überlegen, was eigentlich erreicht und wer wie gesteuert werden soll, also wie die Menschen in die jeweils für sie richtige Versorgung gebracht werden können. Es sind noch viele Fragen offen. Beispielsweise wurden vor über 20 Jahren Disease-Management-Programme (DMP) zur besseren Versorgung chronisch kranker Menschen aufgelegt, was bereits eine Steuerung beinhaltet. Da muss man überlegen, ob man das integriert. Als GBA können wir da inhaltlich eine ganze Menge beitragen, weil wir uns eben schon lange mit DMP beschäftigen. Was grundsätzlich unbedingt erforderlich ist, damit das Primärversorgungssystem greift, ist eine transparente Dokumentation. Da fehlt uns leider immer noch die funktionierende elektronische Patientenakte (ePA). Diese zu befüllen, ist eine Sache. Aber es braucht auch eine gute Struktur, damit ich die relevanten Dinge schnell und einfach finde.

Welche Themen stehen thematisch für die nächsten Monate bei Ihnen im GBA an oberster Stelle?

Wir haben die oben genannten neuen gesetzlichen Aufträge – unter anderem Teilarbeitsunfähigkeit, Hautkrebs-Screening, Gesundheitsuntersuchungen –, die wir natürlich mit Inhalten füllen werden. Zudem stehen weitere Strukturreformen an, die das BMG auf der Basis der Reformempfehlungen der Finanzkommission Gesundheit auf den Weg bringen will. Hier werden wir uns intensiv einbringen. Insbesondere auch im Bereich der Bündelung von Aufgaben und der Entbürokratisierung.

Dr. Sonja Optendrenk, geboren am 10. April 1972 in Nettetal, schloss 1996 ein Studium der Volkswirtschaftslehre an der Universität Trier ab. Anschließend arbeitete sie dort als wissenschaftliche Mitarbeiterin sowie als Referentin für Gesundheitssystementwicklung beim Verband Forschender Arzneimittelhersteller (vfa). Nach einem Regierungsreferendariat war sie ab 2002 als Referentin im Bereich der Arzneimittelversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Bundesgesundheitsministerium (BMG) tätig. 2005 wechselte sie als Referentin für Gesundheitspolitik ins Bundeskanzleramt und erstellte zeitgleich ihre Promotion über Reformen am Apothekenmarkt. Ab 2010 hatte sie verschiedene Leitungsfunktionen im Bundeskanzleramt inne. In den Jahren 2018 bis 2022 übernahm sie unterschiedliche Leitungsfunktionen im BMG. Von 2024 bis 2026 war sie Staatssekretärin im Hessischen Ministerium für Familie, Senioren, Sport, Gesundheit und Pflege. Seit dem 1. Juli 2026 ist Dr. Sonja Optendrenk unparteiische Vorsitzende des GBA.

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