Unfaire und unsolidarische Lastenverteilung

Nach Wochen und Monaten des Hin und Her hat die Bundesregierung einen Kabinettsentwurf für ein GKV-Finanzstabilisierungsgesetz (GKV-FinStG) vorgelegt. In einem beispiellosen Vorgang wurde das Gesetz durch die vorparlamentarischen Beratungen getrieben. Auch inhaltlich bleibt das Gesetz hinter den Erwartungen zurück und kommt ohne Ideen für eine seriöse und nachhaltige Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) daher.

Der Gesetzentwurf beschränkt sich darauf, die Beitragszahler:innen zusätzlich zu belasten. Die Leistungserbringer:innen kommen hingegen mit relativ geringen Belastungen davon. Dabei muss allen Beteiligten klar sein, dass auch sie ihren Anteil leisten müssen, um die finanzielle Stabilität des deutschen Gesundheitssystems zu gewährleisten. Es ist im Interesse aller, dass die GKV auch zukünftig eine bezahlbare Versorgung für die Patient:innen zur Verfügung stellen kann. Die Grundannahme des Gesetzgebers, dass 2023 das Finanzdefizit der GKV 17 Milliarden Euro betragen wird, kann erst im Rahmen der Beratungen des GKV-Schätzerkreises im Oktober 2022 verifiziert werden. Angesichts der unklaren Welt- und Coronalage und deren Auswirkungen auf die Wirtschaft ist auch ein höheres Defizit nicht auszuschließen. Ungeachtet der Maßnahmen des GKV-FinStG geht der Gesetzgeber davon aus, dass der Schätzerkreis eine Steigerung des Zusatzbeitragssatzes von bis zu 0,3 Prozent festlegen wird. Angesichts zu erwartender Beitragssatzsteigerungen in der sozialen Pflegeversicherung und in der Arbeitslosenversicherung könnten zusätzliche Belastungen der Beitragszahler: innen in Höhe von bis zu einem Beitragssatzpunkt ab 2023 hinzukommen.

Einseitige Belastungen

Es wird erneut ein erhöhter Bundeszuschuss aus Steuermitteln für die GKV in Aussicht gestellt. Zwei Milliarden Euro sind eingeplant. Der Bundeszuschuss dient als pauschale Abgeltung der Leistungen, die die GKV auftragsweise für den Staat erbringt. Grundsätzlich sollte der Staat die Aufgaben, die er an die GKV überträgt, vollständig refinanzieren. Bereits dadurch könnte das Finanzierungsdelta deutlich reduziert werden. Es ist beispielsweise unstrittig, dass die Pauschale, die die Arbeitslosenversicherung für die Gesundheitsversorgung der ALG-II-Beziehenden leistet, längst nicht kostendeckend ist. Eine Studie des IGES Instituts im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) von 2017 bestätigt die Deckungslücke. Diese liegt bei etwa zehn Milliarden Euro. Das Defizit wird heute allein von der Solidargemeinschaft geschultert und bürdet ihr weitere systemfremde Aufgaben auf, die mit dem heutigen Steuerzuschuss nicht abgegolten werden können. Die Koalition hat sich zwar eine Anhebung der Pauschale ins Pflichtenheft geschrieben, blieb aber bislang untätig.

Ebenfalls ist vorgesehen, erneut Rücklagen der GKV abzuschmelzen. Die Obergrenze für die Finanzreserven der Kassen soll auf 0,5 Monatsausgaben abgesenkt werden (zuvor 0,8). Krankenkassen, deren Finanzreserven über der Mindestreserve von 0,2 Monatsausgaben liegen, sollen ihr Vermögen beträchtlich abbauen: 90 Prozent der Finanzreserven über 0,3 einer Monatsausgabe und 65 Prozent der Finanzreserven zwischen 0,2 und 0,3 Monatsausgaben sollen abgeführt werden. Geschätzt würden sich die Finanzreserven der GKV von 0,42 Monatsausgaben auf 0,25 Monatsausgaben reduzieren. Falls die GKV aber Ende 2022 ein Defizit aufweist, könnten die Finanzreserven in 2023 sogar unter die Mindestreserve fallen. Daneben sollen dauerhaft die Obergrenze der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds auf 0,25 Monatsausgaben gesenkt werden und alle Mittel der Liquiditätsreserve oberhalb der neuen Obergrenze dauerhaft den Einnahmen des Gesundheitsfonds zugeführt werden. 2019 wurde die Obergrenze bereits auf 0,5 Monatsausgaben gesenkt und Ende 2021 wurden einmalig alle Mittel der Liquiditätsreserve oberhalb der Mindestreserve von 0,2 Monatsausgaben den Einnahmen des Gesundheitsfonds zugeführt. Durch diesen Vermögensraubbau kalkuliert das BMG mit 6,4 Milliarden Euro an zusätzlichen Einnahmen für die gesamte GKV.

Insbesondere mit der ebenfalls geplanten Verschärfung des Zusatzbeitragsanhebungsverbotes könnte die Finanzsituation einzelner Krankenkassen sehr kritisch werden. Künftig sollen die Kassen ihren Zusatzbeitrag nur noch dann anheben dürfen, wenn sie unter die Rücklagengrenze von 0,5 Monatsausgaben gefallen sind. Wenn die Finanzreserven der Kassen zum vorgesehenen Stichtag in 2022 nicht unter die neue Obergrenze fallen, aber absehbar auch wegen des Rücklagenabbaus im Laufe des Jahres 2023 unter die Obergrenze oder sogar die Mindestrücklage fallen werden, hätten die Kassen dennoch ihren Zusatzbeitrag Anfang 2023 nicht anheben dürfen. Dieses verschärfte Zusatzbeitragsanhebungsverbot ist im Kabinettsentwurf richtigerweise für das Jahr 2023 ausgesetzt worden und tritt erst 2024 in Kraft.

Es soll zudem der Anstieg der sächlichen Verwaltungskosten der einzelnen Krankenkassen auf drei Prozent zum Vorjahr begrenzt werden. Diese Kosten beinhalten unter anderem die Bewirtschaftung und den Unterhalt von Grundstücken. Dazu gehören auch die Energie- und Nebenkosten. Ferner sind die Aufwendungen für die Selbstverwaltung sowie die Kosten für die Schiedsämter umfasst. Die Begrenzung hätte auch die Durchführung von Sozialwahlen und damit vor allem die Ersatzkassen, bei denen die Vorbereitung und Durchführung der Wahlen mit aktivem Wahlakt finanziert werden müssen, betroffen. Das ist im Kabinettsentwurf nicht mehr vorgesehen. Eine Deckelung ist insgesamt nicht sachgerecht, unter anderem auch mit Blick auf die aktuellen und zukünftigen Inflationssteigerungen.

Mit einem Darlehen in Höhe von einer Milliarde Euro für die GKV wird ein ordnungspolitischer Systembruch eingeführt. Der fiskalpolitische Ansatz, die Krankenversicherung notdürftig über ein Bundesdarlehen zu finanzieren, war bisher aus gutem Grund tabu. Das Darlehen muss aus Beitragsmitteln bedient und zurückgezahlt werden und belastet die Finanzlage der GKV über 2023 hinaus. Dies ist eine Finanzierung auf Pump und hat mit einer nachhaltigen und verlässlichen Finanzierung nichts mehr zu tun. Den Krankenkassen selbst ist eine Kreditfinanzierung verboten.

Dass vor dem Hintergrund der finanziellen Herausforderungen allein die Einnahmenseite und weitgehend unbeteiligt die Ausgabenseite herangezogen wird, ist ein Beleg für eine unfaire und unsolidarische Lastenverteilung. Bezeichnend für ein mutloses Gesetz, das ohne jeden Ansatz einer tiefgreifenden Strukturreform daher kommt. Die Zahnärzt:innen und Apotheken sehen sich nur befristeten Maßnahmen gegenüber. Die Steigerungsrate der zahnärztlichen Vergütung wird für zwei Jahre maximal auf die Höhe der Grundlohnsumme begrenzt (gemindert in 2023 um 0,75 und 2024 um 1,5 Prozentpunkt). Im Klartext: Die Zahnärzt:innen müssen keinen Euro abgeben, sie bekommen lediglich etwas weniger mehr als gewünscht. Ähnlich die Apotheken. Befristet auf zwei Jahre wird der Apothekenabschlag um 23 Cent pro Packung erhöht. Dass auf der Gegenseite 150 Millionen Euro zusätzlich für pharmazeutische Dienstleistungen ausgeschüttet wurden und die bislang unentgeltlich erbrachten Botendienste für verschreibungspflichtige Arzneimittel neuerdings vergütet werden, lässt hingegen die Apothekerschaft unkommentiert.

Widersprüchlicher Weg

In der stationären Versorgungsstruktur ist geplant, dass die ursprünglich angedachte Begrenzung der ausgegliederten Pflegebudgets nur auf die bettennahen Pflegekräfte verwendet werden soll. Das Problem, dass auch nicht-pflegerisch tätiges Personal in die Pflegebudgets verlagert wurde, ist bereits länger bekannt. Es ist gut, dass sich die Politik dem annehmen will. Dennoch erscheint der vom BMG erwogene Weg widersprüchlich. Zunächst sollen die Pflegebudgets gesenkt werden und im zweiten Schritt die regulären Fallpauschalen erhöht werden. Ob das in der Konsequenz tatsächlich zu substanziellen Einsparungen führt, bleibt abzuwarten.

Die Haus- und Fachärzt:innen kommen ebenfalls weitgehend unbehelligt davon. Die unsachgemäße Neupatientenpauschale wird gestrichen. Sie wurde erst 2019 mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) eingeführt. Die Pauschale wurde eingeführt, damit sich die Kassenärzt:innen mehr Zeit für ihre Kassenpatient:innen nehmen und Wartezeiten auch für Neupatient:innen verkürzt werden. Bisher scheinbar nicht mit dem erhofften Erfolg.

Auch die Pharmaindustrie stimmt in den Chor der öffentlichkeitswirksamen Klagelieder mit ein. Das Preismoratorium ist seit Jahren in die Kostenkalkulation der Industrie eingepreist. Die Absenkung der Orphan-Drug-Umsatzschwelle und die Rückwirkung des AMNOG-Erstattungsbetrags werden seit langem in der Fachwelt diskutiert und kommen nicht überraschend. Dass künftig dieser Erstattungsbetrag stärker auf den tatsächlichen therapeutischen Zusatznutzen abstellt, sorgt lediglich dafür, was mit der Einführung des AMNOG-Verfahrens vor elf Jahren angedacht war. Es ist auch nur angemessen, dass die Preisbildung stärker auf Absatzmengen und die Packungsgrößen abstellt. Dadurch werden allenfalls Fehlanreize hin zu enormen Mengenausweitungen und medizinisch nicht notwendigem, aber von der Solidargemeinschaft finanziertem Überschuss an Tabletten pro Packung beseitigt. Gegen die ursprünglich vorgesehene auf zwei Jahre befristete Solidaritätsabgabe von einer Milliarde Euro pro Jahr ist die Pharmaindustrie Sturm gelaufen. Mit Erfolg, jetzt kommt ein erhöhter Herstellerrabatt auf patentgeschützte Arzneimittel für 2023 mit gleicher finanzieller Wirkung. Gegen diesen sachgerechten Vorschlag dürfte es jetzt schwerfallen, rechtliche Bedenken vorzubringen.

Die Leistungserbringer:innen wollen sich offensichtlich nicht an der Steigerung der Effizienzreserven und an einer solidarischen Lastenverteilung beteiligen. Vor diesem Hintergrund sollten Forderungen nach Begrenzung des Ausgabenzuwachses kein Tabu sein. Es ist nicht erklärbar, warum lediglich in der zahnärztlichen Versorgung die Vergütungssteigerungen gedeckelt werden sollen. Auch die Bereiche der ambulanten ärztlichen Leistungserbringer:innen, der Heilmittelerbringer:innen, der Krankenhäuser und der Industrie sollten in diesem Sinne solidarisch beteiligt werden. Konkret wäre es sachgerecht, wenn in der vertragsärztlichen Versorgung für 2023 und 2024 keine Anpassung des Orientierungswertes gemäß § 87a SGB V vorgenommen würde. Dies entspräche einer mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz für 2011 und 2012 getroffenen Regelung. Im Krankenhausbereich sollte die Anwendung der Grundlohnrate auf den DRG-Bereich und die Pflegebudgets erfolgen. Im Heilmittelbereich sollten die am 31. Dezember 2022 geltenden Preise für Leistungen nach § 125 SGB V in 2023 und 2024 unverändert fortgelten. Auch sollte die Prüfquote im Krankenhausbereich erhöht werden.

Mehrwertsteuer für Arzneimittel

Außerdem gibt es auch noch weitere Finanzierungsmöglichkeiten neben kostendeckenden Beiträgen zu den ALG-II-Empfänger:innen. So wurde eine Absenkung der Mehrwertsteuer für Arzneimittel von 19 Prozent auf sieben Prozent bislang nicht angegangen. Das ist etwa bei Schnittblumen und Hotelübernachtungen seit vielen Jahren Usus. Scheinbar ist diese Forderung in der Ampelkoalition nicht durchsetzbar. Und das, obwohl auf europäischer Ebene lediglich in Bulgarien und Dänemark der volle Mehrwertsteuersatz auf Arzneimittel erhoben wird. Die Mehrwertsteuersenkung auf Arzneimittel könnte die GKV bereits um 4,9 Milliarden Euro entlasten.

Es bleibt insgesamt festzustellen, dass die vom BMG vorgestellte Reform nicht dafür sorgt, dass die GKV nachhaltig und zukunftsfest finanziert wird. Es muss zu deutlichen Nachbesserungen kommen. Es wird billigend in Kauf genommen, dass die Beitragszahler: innen – Versicherte und Arbeitgeber:innen – nun die Hauptlast tragen für eine verfehlte Politik der Vorgängerregierungen, welche die Leistungsausgaben durch teure Gesetzgebung in die Höhe getrieben haben. Mit der einmaligen Schließung der Finanzlücke 2023 ist kein Problem der Zukunft gelöst, sondern es wird die Planung einer soliden und nachhaltigen Finanzierung der GKV nur um ein Jahr auf 2023 verschoben. Vor allem sind aber alle vorhandenen Rücklagen in der GKV in 2023 verbraucht. Hinzu kommen weitere Unwägbarkeiten wie die Inflation und steigende Energiepreise. Damit drohen 2024 erneut, wenn nicht gegengesteuert wird, voraussichtlich erhebliche Beitragssatzerhöhungen.

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