Ärzte – Versorgung und Verträge

Ansprechpartner für die regionalen Vertragspartner sind in allen aufgeführten Vertragsbereichen die Landesvertretungen des vdek (zur Adressliste):



Die vdek-Zentrale in Berlin ist Ansprechpartner bei bundesweiten Verträgen.

Honorarverträge

Der Honorarvertrag regelt den Geldfluss zwischen der Krankenkasse und der Kassenärztlichen Vereinigung.

Die gesetzliche Grundlage für den Abschluss der Honorarverträge legen die §§ 85, 87a und 87c des Sozialgesetzbuches Teil V (SGB V) fest. Diese werden jährlich zwischen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen (AOK, BKK, IKK, LKK und Knappschaft) sowie den Ersatzkassen vereinbart. Die Ersatzkassen haben die vdek-Landesvertretungen beauftragt, diese Verhandlungen für sie zu führen. Neben den Honorarverträgen schließen die Landesvertretungen auch Verträge zur Bereinigung der Gesamtvergütung ab, die erforderlich werden, wenn Ersatzkassen Einzelverträge abschließen, die Teile der Regelversorgung ersetzen.

Grundlage für die Regelungen zum ärztlichen Honorargeschehen sind die Beschlüsse und Empfehlungen des Bewertungsausschusses auf Bundesebene, in dem auch der vdek vertreten ist.

Gesamtverträge

Die gesetzliche Grundlage für den Abschluss von Gesamtverträgen ist der § 83 Sozialgesetzbuch Teil V (SGB V). Zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen werden Gesamtverträge vereinbart. Die Ersatzkassen haben den vdek mit der Verhandlung bzw. dem Abschluss des Gesamtvertrages der Ersatzkassen beauftragt. Grundlage für die Gesamtverträge mit den einzelnen KVen ist der Bundesmantelvertrag nach § 82 SGB V, der auf Bundesebene zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgeschlossen wird. Die Gesamtverträge regeln die Einzelheiten bezüglich der Versorgung der Versicherten der jeweiligen Kassenart durch die Ärzte einer Kassenärztlichen Vereinigung. Im einzelnen werden hier u.a. Regelungen zur elektronischen Gesundheitskarte, zur Inanspruchnahme einzelner Ärzte, zur Sicherstellung der Versorgung und zum Notfalldienst getroffen.

EBM – Der einheitliche Bewertungsmaßstab

Der EBM ist die bundesweit verbindliche Abrechnungsgrundlage, nach der vertragsärztliche ambulante Leistungen und Leistungen der Psychotherapeuten zulasten der GKV abgerechnet werden. Der EBM bestimmt als Honorarordnung auch den konkreten Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen. Der vdek ist Mitglied des Bewertungsausschusses der Ärzte, in dem die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband über die Anpassung und Weiterentwicklung des EBM beraten. Die rechtliche Grundlage des EBM befindet sich in § 87 Abs. 2 SGB V.

Bedarfsplanung Ärzte

Die gesetzlichen Grundlagen für die Bedarfsplanung und damit die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung finden sich in § 72 des Sozialgesetzbuches Teil V (SGB V). Die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung ist eine Grundaufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen. Im Rahmen der allgemeinen Bedarfsplanung wird an Hand von Einwohnerzahlen der Bedarf an Ärzten der verschiedenen Fachrichtungen festgelegt. Diese Bedarfszahlen dienen als Grundlage für die Möglichkeiten der Niederlassung für Ärzte in bestimmten Bereichen. In einem von den Verbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung besetzten Ausschuss - dem Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - werden an Hand dieser Bedarfszahlen weitere Zulassungsmöglichkeiten geprüft. Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen legt fest, ob bestimmte Zulassungsbereiche (Stadt- und Landkreise) ausreichend versorgt bzw. über- oder unterversorgt sind. Dort werden überversorgte Bereiche für weitere Zulassungen gesperrt oder unterversorgte Bereiche für weitere Zulassungen geöffnet. Die Beschlüsse dieses Landesausschusses sind bindend für die Zulassungsgremien, die letztendlich über Zulassungsanträge einzelner Ärzte zu entscheiden haben. Die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses dienen als Grundlage für die Beschlüsse des Landesausschusses.

Seit dem 1. Juli 2019 erfolgt die Umsetzung der in § 101 Abs. 1 Satz 7 SGB V geforderten Anpassung der Bedarfsplanungsrichtlinie. Der G-BA hat ein mehrstufiges Berechnungsverfahren eingeführt, mit dem die Bedarfszahlen entsprechend der Alters-, Geschlechts- und Morbiditätsstruktur vor Ort angepasst werden können. Die so ermittelten regionalen Bedarfszahlen bilden dann die Grundlage zur Bewertung der Versorgungssituation vor Ort und spiegeln gleichzeitig wider, wie sich der Bedarf an Ärzten und Psychotherapeuten in der Region im Vergleich zum Bundesdurchschnitt verhält. Damit kann die Versorgung ärztlicher Leistungen nun noch zielgenauer geplant werden.

Hausarztzentrierte Versorgung

Seit 2009 sind Krankenkassen außerdem verpflichtet, mit Verbänden, die mindestens die Hälfte aller Hausärzte einer Regionen vertreten, Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung abzuschließen. Versicherte, die an diesen Verträgen teilnehmen, müssen im Regelfall bei jeder ärztlichen Inanspruchnahme zunächst ihren Hausarzt aufsuchen. Mit dieser Versorgungsform einher geht der Aufbau von Parallelstrukturen zum so genannten Kollektivvertragssystem mit den Kassenärztlichen Vereinigungen. Im Auftrag mehrerer Ersatzkassen koordiniert der vdek die Verhandlung und Umsetzung der Hausarztverträge und übernimmt im Bedarfsfall die Vertretung in Schiedsverfahren mit den Hausärzteverbänden.

Disease Management-Programme

Arzt mit Pipette, Bildaufschrift: DMP - Disease Management Programme

Gesetzliche Grundlage für sogenannte strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten ist der § 137 f SGV. Die DMP werden kassenspezifisch mit den Leistungserbringern vereinbart. Die Ersatzkassen haben den vdek beauftragt, die Verhandlungen und den Abschluss dieser Verträge für sie zu übernehmen. Durch die Disease-Management-Programme (DMP) soll die Qualität in der Behandlung chronisch erkrankter Menschen gesteigert und auf einem hohen Maß festgeschrieben werden. Durch die Behandlung auf Basis evidenzbasierter Leitlinien, die für alle Behandler gilt, und die kontinuierliche Evaluation verschiedener Parameter soll eine kontinuierliche Verbesserung des Versorgungsprozesses über alle Krankheitsstadien hinweg gewährleistet werden. Dadurch geht man von einer Verbesserung der Qualität in der Versorgung dieser Patienten aus.

Schutzimpfungen am Arbeitsplatz

Schutzimpfungen nach § 20i SGB V sind ein wesentlicher Bestandteil der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland. Sie können sowohl im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung in Arztpraxen als auch durch Betriebsärztinnen und Betriebsärzte am Arbeitsplatz erfolgen. Der vdek verhandelt und schließt im Auftrag der Ersatzkassen die auf der Grundlage von § 132e SGB V abzuschließenden Verträge mit den Berufsverbänden und Interessenvertretungen der Betriebsärztinnen und Betriebsärzte. Ziel dieser Verträge ist es, den Versicherten der Ersatzkassen Impfleistungen zur Verhütung von Krankheiten auch in ihrem betrieblichen Umfeld zur Verfügung zu stellen und auf diese Weise den Zugang zu Schutzimpfungen zu erleichtern. Mit Wirkung zum 1. Juli 2020 haben der vdek und die Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e. V. (DGAUM) den ersten bundesweiten Vertrag für die Durchführung von Schutzimpfungen am Arbeitsplatz geschlossen und damit ein niederschwelliges Angebot zur Schließung von Impflücken und zum Gesundheitsschutz der Bevölkerung gegen Infektionskrankheiten geschaffen.