Ärzte – Übersicht über die Vertragsbereiche

Ansprechpartner für die regionalen Vertragspartner sind in allen unten aufgeführten Vertragsbereichen die Landesvertretungen des vdek (zur Adressliste):

Die vdek-Zentrale in Berlin Ansprechpartner bei bundesweiten Verträgen.

Honorarverträge

Der Honorarvertrag regelt den Geldfluss zwischen der Krankenkasse und der Kassenärztlichen Vereinigung.

Die gesetzliche Grundlage für den Abschluss der Honorarverträge legen die §§ 85, 87a und 87c des Sozialgesetzbuches Teil V (SGB V) fest. Diese werden jährlich zwischen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen (AOK, BKK, IKK, LKK und Knappschaft) sowie den Ersatzkassen vereinbart. Die Ersatzkassen haben die vdek-Landesvertretungen beauftragt, diese Verhandlungen für sie zu führen. Neben den Honorarverträgen schließen die Landesvertretungen auch Verträge zur Bereinigung der Gesamtvergütung ab, die erforderlich werden, wenn Ersatzkassen Einzelverträge abschließen, die Teile der Regelversorgung ersetzen.

Grundlage für die Regelungen zum ärztlichen Honorargeschehen sind die Beschlüsse und Empfehlungen des Bewertungsausschusses auf Bundesebene, in dem auch der vdek vertreten ist.

Gesamtverträge

Die gesetzliche Grundlage für den Abschluss von Gesamtverträgen ist der § 83 Sozialgesetzbuch Teil V (SGB V). Zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen werden Gesamtverträge vereinbart. Die Ersatzkassen haben den vdek mit der Verhandlung bzw. dem Abschluss des Gesamtvertrages der Ersatzkassen beauftragt. Grundlage für die Gesamtverträge mit den einzelnen KVen ist der Bundesmantelvertrag nach § 82 SGB V, der auf Bundesebene zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgeschlossen wird. Die Gesamtverträge regeln die Einzelheiten bezüglich der Versorgung der Versicherten der jeweiligen Kassenart durch die Ärzte einer Kassenärztlichen Vereinigung. Im einzelnen werden hier u.a. Regelungen zur elektronischen Gesundheitskarte, zur Inanspruchnahme einzelner Ärzte, zur Sicherstellung der Versorgung und zum Notfalldienst getroffen.

Psychiatrische Institutsambulanzen

Die gesetzliche Grundlage für die Vergütung Psychiatrischer Institutsambulanzen ist in § 118 Sozialgesetzbuch Teil V (SGB V) niedergelegt. Als Ergänzung zum ambulanten Angebot von niedergelassenen Psychiatern wurde die Behandlung in Psychiatrischen Institutsambulanzen von Krankenhäusern geschaffen. Hier sollen diejenigen Patienten behandelt werden, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankungen nicht im niedergelassenen Bereich behandelt werden können. Dadurch sollen langfristige Krankenhausaufenthalte vermieden werden. Die derzeitige Vergütung wird über Quartalspauschalen sichergestellt. Die Verträge werden von den Landesverbänden der Krankenkassen (AOK, BKK, IKK, LKK und Knappschaft) und den Ersatzkassen einheitlich vereinbart. Die Ersatzkassen haben den vdek mit den Verhandlungen und dem Abschluss dieser Verträge beauftragt. Die hierfür gezahlten Vergütungen erfolgen direkt an die Einrichtungen. Sie sind nicht im Honorar der niedergelassenen Ärzte enthalten.

Hochschulambulanzen

Die gesetzliche Grundlage für die Behandlung der Versicherten in Hochschulambulanzen ist § 117 Sozialgesetzbuch Teil V (SGB V). Hochschulambulanzen sind Abteilungen der Universitätskliniken, die sich auf ambulante Behandlung von Patienten spezialisiert haben. Hier werden hochwertige Leistungen angeboten, die in vielen Fällen nicht durch den niedergelassenen Bereich erbracht werden können, die aber trotzdem keine stationäre Behandlung rechtfertigen. Die Vergütungen werden zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen (AOK, BKK, IKK, LKK und Knappschaft) und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbart. Die Ersatzkassen haben den vdek mit der Verhandlung und dem Abschluss dieser Vereinbarungen beauftragt.

Ausbildungsinstitute für Psychotherapie

Die gesetzliche Grundlage für die Behandlung in Ausbildungsinstituten für Psychotherapie ist in § 117 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Teil V (SGB V) niedergelegt. Diese werden von den Landesverbänden der Krankenkassen ((AOK, BKK, IKK, LKK und Knappschaft) und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich geregelt. Die Ersatzkassen haben den vdek mit der Verhandlung und dem Abschluss der entsprechenden Verträge beauftragt. Sinn und Zweck dieser Regelung ist, möglichst viele Ausbildungsstätten für Psychotherapeuten zu schaffen, um den wachsenden Bedarf der Bevölkerung an Versorgung mit psychotherapeutischen Leistungen sicherstellen zu können. Dort können Therapeuten in Ausbildung unter Verantwortung von erfahrenen „Ausbildern“ die Qualifikationen erlangen, um eine fachlich hochwertige psychotherapeutische Behandlung nach Abschluss ihrer Ausbildung erbringen zu können. Die Leistungen, die im Zuge der Ausbildung an Versicherte der GKV erbracht werden, werden nach diesen Verträgen vergütet.

Hausarztzentrierte Versorgung

Seit 2009 sind Krankenkassen außerdem verpflichtet, mit Verbänden, die mindestens die Hälfte aller Hausärzte einer Regionen vertreten, Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung abzuschließen. Versicherte, die an diesen Verträgen teilnehmen, müssen im Regelfall bei jeder ärztlichen Inanspruchnahme zunächst ihren Hausarzt aufsuchen. Mit dieser Versorgungsform einher geht der Aufbau von Parallelstrukturen zum so genannten Kollektivvertragssystem mit den Kassenärztlichen Vereinigungen. Im Auftrag mehrerer Ersatzkassen koordiniert der vdek die Verhandlung und Umsetzung der Hausarztverträge und übernimmt im Bedarfsfall die Vertretung in Schiedsverfahren mit den Hausärzteverbänden.

Disease Management-Programme

Gesetzliche Grundlage für sogenannte strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten ist der § 137 f SGV. Die DMP werden kassenspezifisch mit den Leistungserbringern vereinbart. Die Ersatzkassen haben den vdek beauftragt, die Verhandlungen und den Abschluss dieser Verträge für sie zu übernehmen. Durch die Disease-Management-Programme (DMP) soll die Qualität in der Behandlung chronisch erkrankter Menschen gesteigert und auf einem hohen Maß festgeschrieben werden. Durch die Behandlung auf Basis evidenzbasierter Leitlinien, die für alle Behandler gilt, und die kontinuierliche Evaluation verschiedener Parameter soll eine kontinuierliche Verbesserung des Versorgungsprozesses über alle Krankheitsstadien hinweg gewährleistet werden. Dadurch geht man von einer Verbesserung der Qualität in der Versorgung dieser Patienten aus.

Bedarfsplanung Ärzte

Die gesetzlichen Grundlagen für die Bedarfsplanungen und damit die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung finden sich in § 72 des Sozialgesetzbuches Teil V (SGB V). Die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung ist eine Grundaufgabe der Kassenärztlichen Vereinigung. Im Rahmen der allgemeinen Bedarfsplanung wird an Hand von Einwohnerzahlen der Bedarf an Ärzten der verschiedenen Fachrichtungen festgelegt. Diese Bedarfszahlen dienen als Grundlage für die Möglichkeiten der Niederlassung für Ärzte in bestimmten Bereichen. In einem von den Verbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung besetzten Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen werden an Hand dieser Bedarfszahlen weitere Zulassungen geprüft. Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen legt fest, ob bestimmte Zulassungsbereiche (Stadt- und Landkreise) ausreichend versorgt, über- oder unterbesetzt sind. Dort werden auch überversorgte Bereiche für weitere Zulassungen gesperrt oder unterversorgte Bereiche für weitere Zulassungen geöffnet. Die Beschlüsse dieses Landesausschusses sind bindend für die Zulassungsgremien, die letztendlich über Zulassungsanträge einzelner Ärzte zu entscheiden haben. Die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses dienen als Grundlage für die Beschlüsse des Landesausschusses.

Seit dem 1. Januar 2013 erfolgt die Umsetzung der im Versorgungsstrukturgesetz vorgesehenen Neufassung der Bedarfsplanungs-Richtlinie. Damit kann die Versorgung ärztlicher Leistungen zielgenauer geplant werden, indem eine Reihe von Maßnahmen beschlossen wurden, die den Arztberuf attraktiver machen und Medizinern Anreize setzen, sich in unterversorgten Gebieten niederzulassen.