Ausgaben in der GKV wirksam begrenzen – und die Versorgung modernisieren

Die finanzielle Lage in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) spitzt 
sich weiter zu. Auch die soziale Pflegeversicherung (SPV) steht finanziell unter hohem Druck. Um beide wichtigen Säulen der sozialen Sicherung auch für die Zukunft modern und demografiefest aufzustellen, fordert der Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) eine strikte Orientierung der Ausgaben- an der Einnahmenentwicklung, bessere Steuerung der Versorgung und mehr gesamtgesellschaftliche Verantwortung bei der Finanzierung versicherungsfremder Leistungen. Zugleich setzt sich der vdek für eine jährliche Entlastung der GKV um weitere Milliardenbeträge ein.

Die Beitragssatzerhöhungen in der GKV zu Beginn des Jahres hätten alle wachgerüttelt, sagte Ulrike Elsner auf der Neujahrs-Pressekonferenz des Verbandes der Ersatzkassen e. V. (vdek) am 28. Januar 2026. „Der durchschnittliche erhobene Zusatzbeitragssatz liegt mittlerweile bei 3,13 Prozent und ist damit doppelt so hoch wie vor drei Jahren. Ohne tiefgreifende Reformen erwarten wir für 2027 erneut eine Finanzierungslücke von mehr als zehn Milliarden Euro.“ 2026 müsse daher „das Jahr echter Reformen“ werden. Dringend benötigt würden erstens eine solide Finanzierung und zweitens neue Impulse für die Versorgung.

Starker Anstieg der GKV-Ausgaben

Gründe für das massive Ausgabenproblem in der GKV, das sich insbesondere seit 2024 verschärft hat, sind dem vdek zufolge eine teure Gesetzgebung, die Schwächung von Maßnahmen zur Ausgaben- und Mengensteuerung, erhebliche Vergütungs- und Leistungsausweitungen sowie eine unzureichende Finanzierung versicherungsfremder Leistungen. Bei den Ausgaben in der GKV ist der Krankenhausbereich der größte Kostenblock ( Abb. 1): Die Ausgaben werden 2026 geschätzt um etwa 8,2 Prozent auf nahezu 120 Milliarden Euro ansteigen – und das bei einer gleichbleibend niedrigen Bettenauslastung von 72 Prozent. Die Arzneimittelausgaben werden 2026 geschätzt auf mehr als 60 Milliarden Euro ansteigen. Damit haben sich die Ausgaben in den vergangenen elf Jahren mehr als verdoppelt. Diese Entwicklung wird vor allem durch neue, patentgeschützte Arzneimittel getrieben.

Strukturveränderungen auf der Einnahmenseite verschärfen die Lage

Zusätzlich wird das Ausgabenproblem durch strukturelle Veränderungen auf der Einnahmenseite verschärft ( Abb. 2). Konkret geht es dabei um die Einflüsse von Demografie, Teilzeitbeschäftigung und Familienversicherung, wie eine vom vdek beauftragte Analyse des IGES-Instituts zeigt. Die Studie geht davon aus, dass sich das Ungleichgewicht von Einnahmen und Ausgaben ( Abb. 4) auch in Zukunft fortsetzen wird: Durch den vermehrten Eintritt der Babyboomer in die Rente und eine weiterwachsende Teilzeitquote sei mit Mindereinnahmen von jeweils 0,2 Prozentpunkten zu rechnen. Dies werde zwar abgefedert durch einen Rückgang bei der Familienversicherung um 0,1 Prozentpunkte. Aber unter dem Strich führe dies zu einem Rückgang der Beitragseinnahmen bis zum Jahr 2035 um 0,3 Prozentpunkte – das heißt um sechs Milliarden Euro. Die Strukturveränderungen auf der Einnahmenseite verstärken damit den Handlungsbedarf auf der Ausgabenseite, machte die vdek-Vorstandsvorsitzende deutlich: „Wir brauchen daher eine verbindliche Obergrenze für die Steigerung von Vergütungen sowie Mengen- und Struktureffekte. Bei konsequenter Umsetzung dieser einnahmenorientierten Ausgabenpolitik wäre die Ausgabensteigerung im Jahr 2025 um zwölf Milliarden Euro geringer ausgefallen.”

Zehn Kernforderungen zur finanziellen Entlastung

Um die GKV jährlich um weitere Milliardenbeträge zu entlasten, stellte Elsner einen Forderungskatalog zur Finanzstabilisierung vor. Dieser enthält insgesamt zehn Maßnahmen des vdek aus den Bereichen Krankenhaus, Arzneimittel, Ambulante Versorgung und der auskömmlichen Finanzierung versicherungsfremder Leistungen (Mehr: siehe unten). Hiermit verbundene Einsparpotenziale werden im Forderungskatalog konkret benannt, beispielsweise die Deckelung des Pflegebudgets im Krankenhausbereich (3,2 Milliarden Euro jährlich), Senkung der Mehrwertsteuer auf Arzneimittel (sieben Milliarden Euro jährlich) und Erhöhung der Herstellerabschläge für Pharmaunternehmen (1,8 Milliarden Euro jährlich), sowie die kostendeckende Finanzierung von Bürgergeldempfangenden (zehn Milliarden Euro jährlich).

Primärversorgungsmodell – neue Impulse für die Versorgung

In der Gesundheitsversorgung braucht es eine bessere und effizientere Steuerung, die den Patientinnen und Patienten auch mehr Orientierung bietet. Daher begrüßte die vdek-Vorstandsvorsitzende das Vorhaben von Bundesgesundheitsministerin Nina Warken, noch in diesem Sommer einen Referentenentwurf für ein Primärversorgungsmodell zur besseren Orientierung für die Patientinnen und Patienten und kürzere Wartezeiten auf Facharzttermine in der ambulanten Versorgung auf den Weg zu bringen. Die Ministerin habe wiederholt deutlich gesagt, dass der bedarfsgerechte Zugang zu Terminen gestärkt und eine Verschränkung von Digitalisierung und Versorgung erfolgen müsse. „Wir teilen diese Zielsetzung“, so Elsner und ergänzte: „Zu viele Patientinnen und Patienten warten zu lange auf einen Arzttermin und finden keine Orientierung im System. Das muss sich endlich ändern.“ Aus Sicht des vdek und der Ersatzkassen geht es dabei um eine bessere Orientierung für die Versicherten und kürzere Wartezeiten auf Facharzttermine. Damit Primärversorgung im Alltag tatsächlich funktioniert, kommt es entscheidend auf ihre konkrete Ausgestaltung an. Wichtig sind dabei die drei folgenden Instrumente:

1. eine digital gestützte Ersteinschätzung
2. die elektronische Überweisung
3. eine zentrale Terminplattform für schnellere Facharzttermine.

„Doch erst durch das Zusammenspiel dieser Instrumente schaffen wir eine spürbar zielgenauere und verlässlichere Versorgung – gerade dann, wenn Menschen mit einem konkreten Problem medizinische Hilfe suchen“, betonte Elsner.

Digital gestützte Ersteinschätzung bietet Orientierung

Bei der Ausgestaltung der Primärversorgung ist es aus Sicht des vdek wichtig, die Versorgung bei akuten Erkrankungen in den Blick zu nehmen ( Abb. 5). Viele Versicherte suchten zuerst Orientierung im Gesundheitswesen –  und hier setze die digital gestützte Ersteinschätzung an. Sie könne insbesondere bei neuen oder schwer einzuordnenden Beschwerden helfen, die Dringlichkeit einzuschätzen und die richtige Anlaufstelle zu finden. Dabei geht es um die Klärung der Frage, ob sofort gehandelt werden muss, ein Gang in die Apotheke zunächst ausreicht, ob die Patientin oder der Patient in einer Hausarztpraxis richtig ist oder fachärztliche Unterstützung benötigt. „Entscheidend ist, dass die digitale Ersteinschätzung über eine reine Orientierung hinausgeht und Versicherte gezielt in die passende Versorgung überführt – mit klaren Handlungsempfehlungen und, wo sinnvoll, mit einer verbindlichen Terminvermittlung“, sagte Elsner. 

Zugleich bleibe die Haus- oder Kinderarztpraxis ein wesentlicher Zugang zur Versorgung. Für viele Menschen sei sie bei akuten Beschwerden die erste und vertraute Anlaufstelle. „Die Ärztinnen und Ärzte kennen ihre Patientinnen und Patienten, können Beschwerden einordnen und in sehr vielen Fällen unmittelbar helfen“, so die vdek-Vorstandsvorsitzende. Gleichzeitig müsse auch dort von Beginn an eine strukturierte Ersteinschätzung stattfinden, damit zum Beispiel nichtmedizinische Fachberufe die Behandlung übernehmen können, wenn keine Ärztin oder kein Arzt erforderlich sind. Wenn fachärztliche Unterstützung notwendig ist, müsse Elsner zufolge der Übergang reibungslos funktionieren ( Abb. 7) – mit einer elektronischen Überweisung und einem schnellen Zugang zu Facharztterminen über eine Terminplattform: „Ob digital oder vor Ort in der Hausarztpraxis: Für die Versicherten muss am Ende ein klarer, verlässlicher Pfad stehen – ohne Umwege, ohne unnötige Wartezeiten.“

Versicherte mit chronischen Erkrankungen

Hingegen ist die Versorgung bei Patientinnen und Patienten mit chronischen Erkrankungen dauerhaft fachärztlich geprägt. Hier sollte die Behandlung dem vdek zufolge auch fachärztlich koordiniert werden – vor allem über Dauerüberweisungen, die eine kontinuierliche Betreuung ermöglichen ( Abb. 6). Ein entscheidender Punkt ist, dass chronisch Kranke nicht bei jeder Fragestellung erneut den Weg über die Hausarztpraxis gehen müssen, wenn der fachärztliche Behandlungsbedarf klar ist. Eine solche klare Zuordnung schaffe Kontinuität und entlastet die Hausarztpraxen, so Elsner. Primärversorgung bedeute klare Orientierung und zielführendes Handeln sowie mehr Verlässlichkeit und Effizienz in der ambulanten Versorgung. Die Politik müsse dafür die richtigen Rahmenbedingungen setzen. Nach einem Auftaktgespräch mit der Gesundheitsministerin geht es der vdek-Vorstandsvorsitzenden zufolge jetzt darum, in den weiteren Detailgesprächen den Versorgungsalltag tatsächlich abzubilden und zu verbessern – „und da liegt klar unsere Aufgabe als gemeinsame Selbstverwaltung“, betonte sie abschließend.

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