Versorgungsverträge, Vergütungszuschläge und Datenaustausch

Die Versorgung von Versicherten darf gemäß § 72 SGB XI nur durch zugelassene Pflegeeinrichtungen bzw. Pflegedienste erfolgen. Um Leistungen mit den Pflegekassen abrechnen zu können, benötigen Pflegeeinrichtungen daher eine Zulassung. Im Rahmen der Zulassung schließen die Leistungserbringer mit den regionalen Pflegekassen Versorgungsverträge für die vollstationäre, teilstationäre oder ambulante Pflege ab. Informationen und Unterlagen können direkt über die Landesvertretungen des vdek bezogen werden:

Vergütungszuschläge für zusätzliche Betreuung und Aktivierung

Pflegebedürftige in stationären Pflegeeinrichtungen haben nach § 43b SGB XI einen Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung, die über die nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit notwenigen Versorgung hinausgeht. Hierfür wird zwischen den Pflegekassen und den Einrichtungen ein Vergütungszuschlag vereinbart. Informationen dazu erhalten Sie ebenfalls über die vdek-Vertretung in Ihrem Bundesland.

Häusliche Krankenpflege und Soziotherapie

Häusliche Krankenpflege nach § 132a SGB V und Soziotherapie nach § 132b SGB V dürfen ebenfalls nur von zugelassenen Leistungserbringern erfolgen. Informationen über die Zulassung erhalten Leistungsanbieter über die vdek-Landesvertretungen.

Datenaustausch nach § 105 Abs. 2 SGB XI

Seit dem 1. Januar 1996 sind die Leistungserbringer im Pflegebereich dazu verpflichtet, maschinenlesbare Abrechnungsunterlagen zu verwenden. Inhalt der Abrechnungsunterlagen sind laut § 105 SGB XI die erbrachten Leistungen, das Kennzeichen des Leistungserbringers sowie die Versichertennummer des Pflegebedürftigen sowie die Bezeichnungen des Hilfsmittelverzeichnisses.

Die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene haben sich auf ein einheitliches Format für die Abrechnung geeinigt. Der vdek stellt für das Abrechnungsverfahren Informationsstrukturdaten im Edifact-Format bereit (die Kostenträgerdateien werden laufend aktualisiert):

Kostenträgerdatei

gültig ab 01.09.2019

Kostenträgerdatei

gültig ab 01.06.2019

Nähere Informationen zum Datenaustauschverfahren nach § 105 SGB XI sowie die aktuellen Kostenträgerdateien für die Ersatzkassen erhalten Sie über die Internetseite des GKV-SV.

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