Transformationsfonds und sofortige Transformationskosten

Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) wurde ein 50 Milliarden Euro schwerer Transformationsfonds geschaffen. Zudem sieht das Haushaltsbegleitgesetz 2025 vor, den Krankenhäusern 4 Milliarden Euro Sofort-Transformationskosten bereitzustellen. Jetzt kommt es darauf an, dass diese Mittel in die Transformation der Krankenhauslandschaft fließen und nicht politisch zweckentfremdet werden.

Im Zuge des Haushaltsbegleitgesetzes 2025 und des Kabinettsentwurfs für ein Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) will der Bund aus Mitteln des Sondervermögens der Bundesregierung den ursprünglich für die Krankenkassen geplanten Anteil aus dem Transformationsfonds sowie die bei den Krankenhäusern 2022 und 2023 entstandenen Lücken bei den Sofort-Transformationskosten übernehmen. Das bedeutet für den Transformationsfonds, dass zehn Jahre jeweils von Bund und Ländern jährlich 2,5 Milliarden Euro zur Verfügung gestellt werden. In den ersten vier Jahren soll der Bund jeweils 1 Milliarde Euro des Länderanteils zusätzlich übernehmen. Außerdem werden für die Sofort-Transformationskosten über Rechnungszuschläge zwölf Monate ab dem 1. November 2025 insgesamt 4 Milliarden Euro den Krankenhäusern gezahlt.

Der Transformationsfonds in Höhe von 50 Milliarden Euro ist beim Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) angesiedelt und soll der Förderung von Ländervorhaben zugutekommen, die der Transformation der Krankenhausversorgung dienen. Die Politik kommt mit dem KHAG ihrem Versprechen aus dem Koalitionsvertrag nach und entlässt die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) aus der Finanzierungsverantwortung; der Transformationsfonds soll nunmehr aus Steuermitteln beziehungsweise dem Sondervermögen finanziert werden. Damit reagierte der Gesetzgeber auf die vehemente Kritik der GKV, wonach es sich bei der Umstrukturierung der Krankenhauslandschaft um eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe handelt. Zudem möchte der Gesetzgeber auch die Länder entlasten: Laut dem Kabinettsentwurf zum KHAG sollen in den Jahren 2026 bis 2035 insgesamt 29 Milliarden Euro – statt wie bisher 25 Milliarden Euro – aus Mitteln der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zur Etablierung des Fonds bereitgestellt werden. Der Bund stellt der Liquiditätsreserve jährlich von 2026 bis 2029 einen Betrag von 3,5 Milliarden Euro und von 2030 bis 2035 in Höhe von 2,5 Milliarden Euro zur Verfügung. Die restlichen 21 Milliarden Euro (Kofinanzierung) haben grundsätzlich die Länder zu tragen. Maximal die Hälfte dieses Anteils können sie allerdings auf die Krankenhausträger selbst umlegen.

Der Transformationsfonds sieht die folgenden acht Fördertatbestände vor:

Standortübergreifende Konzentration von akutstationären Versorgungskapazitäten

Die Konzentration von zwei Krankenhäusern, die sich räumlich zu einem Standort zusammenschließen, um die Qualität und Wirtschaftlichkeit zu verbessern, stellt das Herzstück im Transformationsprozess dar. Diesem Fördertatbestand sollte eine sehr hohe Priorität zukommen.

Umstrukturierung von Standorten zu sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen

Die Umwidmung eines bestehenden Krankenhauses in eine bedarfsgerechte, sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung ist möglich und kann sinnvoll sein, wo ein Versorgungsbedarf gegeben ist. Dies sollte insbesondere in strukturschwachen ländlichen Regionen der Fall sein. Demgegenüber ist der Aufbau vollständig neuer sektorenübergreifender Versorgungseinrichtungen nicht förderungsfähig, da Förderungen nach dem KHAG generell nur stationären und nicht vertragsärztlichen Strukturen dienen dürfen. Damit ist lediglich der Anschluss an die ambulante Struktur, nicht aber die ambulante Struktur selbst förderungsfähig.

Bildung telemedizinischer Netzwerkstrukturen inklusive robotergestützter Telechirurgie

Die Förderung von Vorhaben zur Bildung telemedizinischer Netzwerkstrukturen entspricht nicht dem Ursprungsgedanken des Transformationsfonds und wird zudem bereits über andere Finanzierungsquellen (zum Beispiel Zentrumszuschläge) finanziert. Darüber hinaus werden derartige Projekte bereits über den Zukunftsfonds gefördert. Vor diesem Hintergrund sollte dieser Förderungstatbestand in der Praxis nur in Ausnahmefällen zum Tragen kommen.

Bildung/Ausbau von Zentren zur Behandlung von seltenen, komplexen oder schwerwiegenden Erkrankungen insbesondere an Hochschulkliniken

Auch hier handelt es sich um einen Fördertatbestand, der dem Ursprungsgedanken des Transformationsfonds zuwiderläuft. Die Finanzierung von Zentren hat wenig mit dem Gedanken der Transformation gemeinsam, sondern dient der Sicherung der Behandlungsstrukturen, die in den Investitionsförderbedarf der Länder fällt. Insofern sollte dieser Fördertatbestand nur bedingt zum Tragen kommen.

Bildung und Weiterentwicklung von regional begrenzten Krankenhausverbünden, vor allem durch Standortzusammenlegungen

Räumliche Standortzusammenlegungen sind absolut zu begrüßen, da sie dem Transformationsgedanken entsprechen. Der weiter gefasste Begriff der regional begrenzten Krankenhausverbünde ist allerdings kritisch zu sehen. Dieser Fördertatbestand setzt einen Krankenhausverbund mit mindestens zwei regionalen, begrenzten Kliniken voraus, die neu gebildet oder weiter fortentwickelt werden sollen. In diesem Zusammenhang stellt sich zudem die Frage, wie genau „regional begrenzt“ zu definieren ist. Ob hiermit eine 30-Minuten-PKW-Erreichbarkeit gemeint ist, ist offen. Fraglich beziehungsweise kritisch ist auch, was unter einem Krankenhausverbund zu verstehen ist. Dieser stellt eine organisatorische Struktur dar, in der mehrere Krankenhäuser zusammenarbeiten, um eine effizientere Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Der Begriff Verbund ist nicht näher definiert, er kann eine lockere Vereinbarung zur Zusammenarbeit sein.

Bildung integrierter Notfallstrukturen

Förderanträge für die Bildung integrierter Notfallstrukturen können bereits heute gestellt werden. Gleichwohl ist der gesetzgeberische Prozess für das Gesetz zur Reform der Notfallversorgung und des Rettungsdienstes noch nicht abgeschlossen. Bis zum Inkrafttreten des Gesetzes sollte dieser Fördertatbestand daher nicht prioritär zum Tragen kommen.

Schließung von Krankenhausstandorten beziehungsweise Teilen davon in Gebieten mit einer hohen Dichte an Krankenhäusern/ Krankenhausbetten

Hiernach können Vorhaben zur dauerhaften Schließung eines Krankenhauses oder Teilen davon gefördert werden, insbesondere in Gebieten mit einer hohen Dichte an Kliniken und Klinikbetten. Die Schließungen ganzer Krankenhäuser, Standorte und Betriebsstätten vor dem Hintergrund einer fehlenden Bedarfsnotwenigkeit oder einer unzureichenden Qualität – vor allem fehlender Indikationsqualität, Nichterfüllung der Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und/oder Nichterreichen der Mindestvorhaltezahlen je Leistungsgruppe – stellen ebenso wie der Fördertatbestand der Konzentration einen sehr wichtigen Baustein im Transformationsprozess dar. Fraglich ist jedoch, wie der unbestimmte Rechtsbegriff „hohe Dichte“ zu verstehen ist, dessen Definition den Ländern im Rahmen ihrer Planungszuständigkeit obliegt.

Schaffung zusätzlich anerkannter Ausbildungskapazitäten

Dies sollte nur gefördert werden, wenn von einer deutlichen Zunahme der Zahl der Auszubildenden auszugehen ist. Es besteht kein Automatismus, dass mehr Ausbildungskapazitäten zu höheren Ausbildungszahlen führen. Wie der demografische Wandel und der Arbeitsmarkt zeigen, fehlt es primär an Auszubildenden und nicht an Ausbildungsplätzen. Insofern ist dieser Fördertatbestand im Transformationsprozess als nicht vordergründig anzusehen. In diesem Zusammenhang sind insbesondere Forderungen nach der Übernahme von Baukosten für Wohnheime und Wohnungen zu erwarten. Daraus folgende Mieteinnahmen werden nicht an die Länder oder Krankenkassen zurückgeführt; sie erhöhen ausschließlich die Gewinne der Krankenhausträger und sind daher kritisch zu sehen.

Der Koalitionsvertrag hat die Mittel aus dem Sondervermögen für investive Vorhaben angedacht. Bei der Lücke aus den Sofort-Transformationskosten scheint es sich aber eher um ein Defizit der Krankenhäuser zu handeln, das sich aus dem Fallzahlrückgang nach der Pandemie erklären lässt. Dies geht maßgeblich auf den Fachkräftemangel zurück. Ferner ist auch der inflationsbedingte Preisanstieg zu nennen. Insgesamt dürfte es sich also um eine Betriebskostenfinanzierung handeln. Die Bundesregierung hat mit keinem Wort erwähnt, dass es sich beispielsweise um die Kompensation fehlender Investitionsförderung durch die Länder handeln könnte. Dafür spricht ebenso die Tatsache, dass die Mittel über die Rechnungszuschläge, die an die Fallzahl der Krankenhäuser gebunden sind, eine Betriebskostenfinanzierung darstellen. Die Verfassungsmäßigkeit dieses Vorhabens wurde bereits von der Opposition infrage gestellt. Wenn man bedenkt, dass die Krankenhäuser fast jahrzehntelang einen Bundesbasisfallwert genießen durften, der etwa 500 Euro über der Bezugsgröße der InEK-Kalkulation lag und somit dem Durchschnittsgewinn eines Krankenhauses pro Fall entsprach, muss man sich fragen, wo die Gewinne der Krankenhäuser geblieben sind. In Zeiten vor der DRG-Einführung gab es eine Gewinnverwendungsbindung. Diese ist mit der Einführung des Preissystems entfallen. Dies zeigt, dass in der Krankenhausversorgung Gewinne privatisiert und Schulden sozialisiert werden. Ein gesellschaftlicher Systemfehler, der bedenklich ist.

Verantwortung gerecht werden

Insgesamt werden den Krankenhäusern 33 Milliarden Euro aus den Mitteln des Sondervermögens zur Verfügung gestellt. Mittel, die diese und nachfolgende Generationen zurückzahlen müssen. Daher muss man sich mit der Sinnhaftigkeit der Mittelverwendung beschäftigen. Die Sofort-Transformationskosten sind nichts anderes als ein Lobbyerfolg der Krankenhausvertreter. Die Mittel für den Transformationsfonds sind dann gerechtfertigt, wenn sie dazu dienen, die Transformation der Krankenhauslandschaft im Sinne von Konzentration und Spezialisierung voranzutreiben. Auch eine Zentralisierung im Sinne einer Zentrenbildung ist in diesem Zusammenhang zu nennen, wenngleich hierfür andere Finanzierungsquellen als der Transformationsfonds heranzuziehen sind. Wenn sie allerdings nur die fehlende Investitionsförderung der Länder kompensieren sollen, müssen wieder einmal Steuer- oder Beitragszahler die Zeche zahlen. Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, dass der Konzentrationsprozess gelingt. Eine Neuauflage solcher Fördermittel wird es aufgrund der künftigen Finanzlage von Bund und Ländern wohl kurz- bis mittelfristig nicht mehr geben können.

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